冠心病的合理用药指南

临床分型
近年从提高诊治效果和降低死亡率出发：
急性冠脉综合征（ACS）—UA、NSTEMI STEMI 慢性心肌缺血综合征—无症状性心肌缺血 稳定型心绞痛 缺血性心肌病
陈灏珠、林果为、王吉耀.实用内科学.人民卫生出版社.2013:1468
流行病学
《 中国心血管病报告 2014》 显示，我国心血管疾病患病率及
β 受体阻滞剂
1、作为稳定心绞痛的初始治疗药物。 2、能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风 险。多项荟萃分析显示， 心肌梗死后患者长期接受 β 受 体阻滞剂二级预防治疗， 可降低相对死亡率 24%
硝酸酯类药物
作用机制： 1、内皮依赖性血管扩张剂，松弛平滑肌，使血管扩张。小剂量即 可舒张静脉，增加静脉贮备量，使回心血量减少，减轻心脏前负 荷，从而减少心肌耗氧量， 改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。 2、改变心肌血液的分布，增加缺血区血液。 3、保护心肌细胞，减轻心肌细胞的损伤。 4、抑制血小板的聚集
动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，LDL-C沉积是其启动环节.
斑块破裂
黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 CRP
单核细胞
LDL-C
氧化的 LDL-C
平滑肌细胞
内皮功能受损 炎症 氧化
斑块不稳定 和血栓形成
LDL进入内皮下，吸引单核细胞进入血管壁，并引发一系列炎症反应，单核巨噬细胞吞噬氧化的LDL，形成泡沫细胞， 泡沫细胞死亡后释放游离的LDL，形成脂质核心。平滑肌细胞的移行和增殖以及纤维组织的沉积使斑块体积不断增 大，并引起结构的变化使斑块被纤维帽覆盖。当斑块破裂时，脂质核心里的致血栓物质就被暴露在血液中，引起急 性血栓栓塞，造成心肌梗死甚至猝死。
常用硝酸酯类药物
硝酸酯类药物
1、短效硝酸酯类不仅作为心绞痛发作时缓解症状用药， 也 可于运动前数分钟使用， 以减少或避免心绞痛发作。 2、长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度， 并可能增加运动耐量。（ 每日 6 ～ 8 小时的间歇期）， 以减少耐药性的发生。 3、硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力， 使心率加快 ，因此常联合负性心率药物如 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶 类CCB 治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药
死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成
的40% 以上，为我国居民的首位死因。 无论城市或农村、男 性或女性，AMI 死亡率均随年龄的增加而增加，40 岁开始显 著上升， 其递增趋势近似于指数关系。
流行病学
《 中国卫生和计划生育统计年鉴 2014》 显示，2013 年我国城市居民冠心病死亡率约为100.86/10 万， 农村居民为 98.68/10 万， 与 2012 年(分 别 为 93.17/10 万，68.62/10 万) 相比明显提高。 城市冠 心病死亡率高于农村。 但二者之间的差距正在明显 缩小， 男性高于女性。A分类
一、减轻症状、改善缺血的药物 1、β受体阻滞剂 2、硝酸酯类药物 3、钙拮抗剂（ CCB） 4、其它治疗药物：曲美他嗪、尼可地尔 二、预防心肌梗死、改善预后的药物 1、抗血小板聚集药物 2、β受体阻滞剂 3、他汀类药物 4、ACEI 或 ARB类药物
β 受体阻滞剂
作用机制 β 受体阻滞剂能够抑制心脏 β 肾上腺素能受体， 从而减慢心 率， 减弱心肌收缩力， 降低血压，减少心肌耗氧量， 减 少患者心绞痛发作。
CCB类药物
作用机制：
降低心肌耗氧
扩张血管，减轻心脏负荷
抑制心肌收缩力，减慢心率 拮抗交感神经活性
增加心肌的血液供应
促进侧支循环的开放 抑制血小板聚集
保护缺血的心肌细胞
稳定的斑块
内膜 纤维帽 血管内腔 脂质 核心 T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
中膜
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞
脂质核心较小，周围的纤维帽很厚，斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。
不稳定的斑块
内膜
纤维帽
血管内腔
脂质 核心 中膜 T淋巴细胞
巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）
β 受体阻滞剂
根据 β 受体阻滞剂的作用特性不同将其分为 3 类 ： ①选择性 β1 受体阻滞剂： 美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 ②非选择性 β1 受体阻滞剂： 普萘洛尔 ③非选择性 β 受体阻滞剂： 阿罗洛尔、拉贝洛尔
常用肾上腺受体阻滞剂药物
β 受体阻滞剂
绝对禁忌症： ①心率＜ 60次 / 分 ； ②动脉收缩压＜ 100 mmHg ； ③中、 重度左心衰竭（ ≥ Killip Ⅲ级） ； ④二、 三度房室传导阻滞或 PR 间期＞ 0.24 秒 ； ⑤严重慢性阻塞性肺疾病（ COPD） 或哮喘 ； ⑥末梢循环灌注不良。 相对禁忌证： ① PAD ② 胰岛素依赖糖尿病
精品医学课件
冠心病合理用药
2017
冠心病概述 Coronary Heart Disease
由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺
血、缺氧坏死而引发的心脏病。统称为冠状动脉性心脏病或冠状
动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化 导致器官病变的最常见类型。
临床分型
1979年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型 1. 隐匿性或无症状性心肌缺血 2. 心绞痛 3. 心肌梗死 4. 缺血性心肌病 5. 猝死
硝酸酯类药物
注意事项： 1、头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压， 上述不良 反应以短效硝酸甘油更明显。 第一次含服硝酸甘油时， 应注意可能发生体位性低血压。 2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞 痛， 不宜使用硝酸酯类药物， 因为硝酸酯类药物可降低 心脏前负荷， 减少心搏出量， 有发生晕厥的风险。
激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ )
正常的内膜肌细胞
血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，是隐藏在血管内的“不定 时炸弹”。
传统危险因素的相互作用
其它危险因素
1、肥胖和超重 2、不良饮食习惯 3、性别：研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率 均高于女性。 4、心理社会因素 5、遗传因素