公司爆燃事故的调查报告

公司爆燃事故的调查报告

由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，2021年1月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局、县纪委监委、县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“8·12”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。

事故调查组在前期事故核查的基础上按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，结合现有现场情况从停机置换、作业检测、现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况。

1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于1999年8月18日，注册号码：911303226011867606，经济类型：有限责任公司，注册资金26亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售；

氧气、氮气自产自用；

经销烧结矿、铁精粉等，有效期至2029年8月17日。

事发时，公司职工8000人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长1名，安监副处长2名，安全管理员16人。lng车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工100人，管理人员共计8人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各1名，工段长4名。

2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：2021年12月3日，注册号码：91130202669089705c，经济类型：有限责任公司，注

册资金200万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周**，总经理周**。公司经营范围为：锅炉安装、维修、压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（编号：ts3113236-2021），获准锅炉安装、修理，级别：3级，范围参数：额定出口压力p≤1.6mpa的整（组）装锅炉；

现场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为2021年5月20日，有效日期为2022年5月19日。

事发时，公司员工15人，有企业管理人员5名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。

（二）合同签订情况。

2021年8月7日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何**、施工队长王*到安丰公司（甲方）就lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）催化剂板结清理作业签订了《承揽协议》。协议内容：乙方承接甲方lng车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期：具备施工条件6天完工。

为保证工程进展顺利、施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲、乙双方利益，经双方协商同日签订了《外协施工安全协议书》，有效期限由2021年8月7日至2021年12月30日。同时安丰公司对德信公司人员下达了《危险因素告知书》。

（三）事故当事人基本情况

1、刘*，男，汉族，1998年2月13日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴2021年003977号）。

2、刘**，男，汉族，1984年4月5日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8·12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴2021年003978号）。

（四）天气情况。

2021年8月12日，雷阵雨，东南风1级，气温23摄氏度至31摄氏度。

二、事故发生经过、救援过程及事故报告情况

（一）事故发生经过。

因lng车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对lng车间四座预加氢塔中的a、b、c三座塔进行检修。8月1日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至40摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。

8月8日，德信公司施工队长、现场负责人王*带领刘**、刘*等6名工人到安丰公司lng车间预加氢塔查看现场，安丰公司lng车间副主任张**、工段长李**对作业人员进行了口头培训。8月9日，安丰公司lng车间工艺班长苗**对塔内气体进行检测后，张**签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带领人员正式入场施工。4名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约10分钟轮换一次。8月9日、10日完成对b、c两座塔的清理工作。11日工人休息一天，12日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。

8月12日上午9时，安丰公司现场监护人胡**对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王*签字同意后，lng车间副主任张**签字批准了本次有限空间作业证，9点30分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈**因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午12时吃午饭。13时30分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板结较硬，王*找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘**、刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘**使用电镐对板结块进行破碎，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业10分钟左右塔内发生爆燃。

（二）事故救援过程。

事故发生后，作业人员刘*、刘**在塔外工人刘志军等员工帮助下，先后从