脑出血后血压管理
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• 有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控 制不充分及临床预后不良相关。
血压的自动调节机制
• 正常情况下，脑组织可 耐受较大范围血压波动
• 通过小动脉直径的变化 完成自动调节：血压增 高时，小动脉收缩，血 压降低时，小动脉舒张 。
• 自动调节的范围：平均 动脉压（）50－150。慢 性高血压者曲线右移。
血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既 往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则：
• 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定 是否进行降血压治疗。
• 血压≥200/110时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使 血压维持在略高于发病前水平或180/105 左右；
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
血压管理的理论原则
• 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血 肿扩大常见，血肿扩大及神经功能恶化和临床转 归不良相关
• 等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38％ 的患者在发病3小时内复查发现血肿体积增大(＞ 33％)；其中2／3的患者扫描1小时内血肿明显增 大
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血 压控制不良；
• 脑干受压的反应，即–反应，来维持脑灌注； • 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的
改变以及儿茶酚胺水平升高等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束
缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等
源自文库
降压治疗的注意事项：
• 注意血压的其他影响因素，如注意通便， 病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当 的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避 免血压波动导致再出血。
降压治疗的注意事项：
• 对少数低血压者，可适当升压以保证脑灌 注，一般可逐渐升高 20左右即可，药物一 般选用多巴胺、参麦等
降压治疗的注意事项：
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
血压管理－2010 美国指 南
• 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高 血压、、年龄、脑出血的可能原因和距发病的时 间等来确定目标值
• 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动 脉继续出血的风险
硝普钠使用注意事项
• 只宜作静脉滴注。 • 应用5％葡萄糖注射液溶解，输液器避光处理。 • 溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，
如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存及应 用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。 • 为按计划达到合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节 流速，抬高床头可增进降压效果； • 药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉作滴注 • 用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先 兆征象，此时减慢滴速，即可消失。 • 可致肝肾功能损害，以及氰化物中毒，用药最好不要超过 72小时 • 可引起颅内压升高，反射性心动过速，或心律失常，故应 慎用。
脑出血后的血压管理
神经外科吴建阳
序言
• 重要但常被忽视的话题 ！
• 脑出血后的血压管理！
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
概述
脑 出 血
自 发 性 脑
原发性脑出血
占78-88％，主要由慢 性高血压(或CAA)所致
出 血
继发性脑出血
血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等
• 收缩压在170-200或舒张压100-110 ，暂时尚可不必使用 降压药，先降颅压，必要时再用降压药。
• 血压降低幅度不宜过大，避免下降幅度>20%,否则可能造 成脑低灌注。
• 收缩压<165或舒张压<95，不需降血压治疗。 • 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适
当提高,以保证足够的脑灌注 • 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
降压治疗的注意事项：
• 降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血 的急性期，降压幅度多主张在20%左右， 使缓慢控制在130以下。
• 降压治疗要求做到个体化。 • 维持平稳降压，避免血压波动，故急性期
的降压治疗，最好采用控制药量的方法（ 如微泵控制给药）。
☺谢谢！
降压治疗的注意事项：
• 慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已 使脑血管的自动调节上限上移，该类患者 能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降 压于正常水平会发生脑灌注不足，（脑血 流量）降低。目前，有主张血压在180/105 以下（甚至有主张230/130 以下），或在 125～135以下的可不予干预，尤其当并发 脑梗塞时，若血压低于180/105则应停止降 压。
• 血压及升高和出血的体积有关系
• 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩 大和增高的反应
血压管理－2010 美国指 南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议
1 ＞200或＞150，考虑持续静脉给药积极降低血压，每
5分钟监测一次血压
2 ＞180或＞130，并有增高的证据或怀疑，考虑监测，
间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出 血约占所有脑卒中的 6.5~19.6 %，我国统计的数 据为18.8~47.6%
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
概述：脑出血及高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高及临床预后不 良相关：
• 有报道约75％的脑出血病人 ≥ 140 ，其中：140 －184 50％，185－219 17％，≥220 3％。
3 ＞180或＞130，但无增高的证据或怀疑，考虑间断或
持续静脉给药适度降压（， 110或目标血压160/ 90） ，每15分钟给病人做一次临床检查
收缩压 平均动脉压
血压管理－澳大利亚指南
• 急性期血压处理尤为重要， 然而目前尚无完成的随机研 究来指导该治疗。只有一项 仅有27例患者的证据级别为 Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 以下是可行的、安 全的，并且血肿增加的百分 比也很低。在强有力证据出 现之前，一致的观点是，对 既往有高血压的脑出血降压 治疗只需保持平均动脉压 <130 。
血压管理的理论原则
• 在脑外伤的经验及自发性一样，均支持 脑灌注压维持在60 以上
血压管理的理论原则
• 结论 • 大多数的脑出血患者血压是升高的 • 血压升高及血肿扩大和神经功能转归不良相关 • 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足
• 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合 理的，但是必须控制在合理的范围之内
血压管理的理论原则
• 回顾性研究表明，入院时的急性期过快 降压及病死率升高相关。
• 卒中患者通常有慢性高血压病史，其 颅内压自动调节曲线右移。正常人平均 动脉压（）大约在50～150 时，脑血流 量保持稳定，然而高血压性卒中患者适 应较高的水平，因此对于正常人可以耐 受的水平，高血压性卒中的患者就有出 现低灌注的危险。
• 硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因 其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故 目前在急性应慎用。
乌拉地尔使用注意事项
• 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外 周和中枢双重降压作用。
• 乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能 • 不影响颅内压，不会引起反射性心动过速 • 不提倡及血管转换酶抑制剂合用。 • 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4乌拉地尔 • 使用疗程一般不超过7天。
血压管理的理论原则
• 高血压及血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风 险
• 有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料， 发现及≤150相比，≥160 及血肿增大显著相关。
血压管理的理论原则
• 在人类，监测发现，当动脉压下降 15％并没有使脑（脑血流）下降。
血压管理的理论原则
• 前瞻性研究表明，当患者发病60 h 内使 血压降至160/90 以下时，有改善预后的 趋势。
血压的自动调节机制
• 正常情况下，脑组织可 耐受较大范围血压波动
• 通过小动脉直径的变化 完成自动调节：血压增 高时，小动脉收缩，血 压降低时，小动脉舒张 。
• 自动调节的范围：平均 动脉压（）50－150。慢 性高血压者曲线右移。
血压管理－国内指南
• 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既 往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而 定。一般可遵循下列原则：
• 不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定 是否进行降血压治疗。
• 血压≥200/110时，降颅压的同时慎重平稳降血压治疗，使 血压维持在略高于发病前水平或180/105 左右；
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
血压管理的理论原则
• 血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血 肿扩大常见，血肿扩大及神经功能恶化和临床转 归不良相关
• 等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38％ 的患者在发病3小时内复查发现血肿体积增大(＞ 33％)；其中2／3的患者扫描1小时内血肿明显增 大
血压增高的原因
• 慢性高血压病史，就诊时的高血压反应了之前血 压控制不良；
• 脑干受压的反应，即–反应，来维持脑灌注； • 脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑 • 应激反应，导致异常的交感活动、副交感活动的
改变以及儿茶酚胺水平升高等 • 其他：患者导尿、术后疼痛、便秘、约束带的束
缚、气管插管的刺激及血容量不足早期等
源自文库
降压治疗的注意事项：
• 注意血压的其他影响因素，如注意通便， 病情允许时尽早拔除气管插管，或者适当 的镇静、镇痛有助于维持血压的平稳，避 免血压波动导致再出血。
降压治疗的注意事项：
• 对少数低血压者，可适当升压以保证脑灌 注，一般可逐渐升高 20左右即可，药物一 般选用多巴胺、参麦等
降压治疗的注意事项：
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
血压管理－2010 美国指 南
• 患者的最适血压水平应基于个体因素，如慢性高 血压、、年龄、脑出血的可能原因和距发病的时 间等来确定目标值
• 理论上，血压升高可能增加最初几小时破裂小动 脉继续出血的风险
硝普钠使用注意事项
• 只宜作静脉滴注。 • 应用5％葡萄糖注射液溶解，输液器避光处理。 • 溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，
如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存及应 用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。 • 为按计划达到合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节 流速，抬高床头可增进降压效果； • 药液有局部刺激性，谨防外渗，推荐自中心静脉作滴注 • 用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先 兆征象，此时减慢滴速，即可消失。 • 可致肝肾功能损害，以及氰化物中毒，用药最好不要超过 72小时 • 可引起颅内压升高，反射性心动过速，或心律失常，故应 慎用。
脑出血后的血压管理
神经外科吴建阳
序言
• 重要但常被忽视的话题 ！
• 脑出血后的血压管理！
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
概述
脑 出 血
自 发 性 脑
原发性脑出血
占78-88％，主要由慢 性高血压(或CAA)所致
出 血
继发性脑出血
血管畸形、凝血障碍、 肿瘤等等
• 收缩压在170-200或舒张压100-110 ，暂时尚可不必使用 降压药，先降颅压，必要时再用降压药。
• 血压降低幅度不宜过大，避免下降幅度>20%,否则可能造 成脑低灌注。
• 收缩压<165或舒张压<95，不需降血压治疗。 • 对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适
当提高,以保证足够的脑灌注 • 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。
主要内容
1 脑出血概述 2 血压管理的理论原则 3 血压管理：相关指南 4 降压治疗的注意事项
降压治疗的注意事项：
• 降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血 的急性期，降压幅度多主张在20%左右， 使缓慢控制在130以下。
• 降压治疗要求做到个体化。 • 维持平稳降压，避免血压波动，故急性期
的降压治疗，最好采用控制药量的方法（ 如微泵控制给药）。
☺谢谢！
降压治疗的注意事项：
• 慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已 使脑血管的自动调节上限上移，该类患者 能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降 压于正常水平会发生脑灌注不足，（脑血 流量）降低。目前，有主张血压在180/105 以下（甚至有主张230/130 以下），或在 125～135以下的可不予干预，尤其当并发 脑梗塞时，若血压低于180/105则应停止降 压。
• 血压及升高和出血的体积有关系
• 很难确定血压升高是血肿扩大的原因还是血肿扩 大和增高的反应
血压管理－2010 美国指 南
自发性脑出血血压升高时的治疗建议
1 ＞200或＞150，考虑持续静脉给药积极降低血压，每
5分钟监测一次血压
2 ＞180或＞130，并有增高的证据或怀疑，考虑监测，
间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80
外伤性脑出血
在发达国家，原发性脑出 血约占所有脑卒中的 6.5~19.6 %，我国统计的数 据为18.8~47.6%
概述
1年病死率: A 脑叶 57% BC 深部脑组织 51% D 脑干 65% E 小脑 42%
概述：脑出血及高血压
• 脑出血后血压增高常见，血压增高及临床预后不 良相关：
• 有报道约75％的脑出血病人 ≥ 140 ，其中：140 －184 50％，185－219 17％，≥220 3％。
3 ＞180或＞130，但无增高的证据或怀疑，考虑间断或
持续静脉给药适度降压（， 110或目标血压160/ 90） ，每15分钟给病人做一次临床检查
收缩压 平均动脉压
血压管理－澳大利亚指南
• 急性期血压处理尤为重要， 然而目前尚无完成的随机研 究来指导该治疗。只有一项 仅有27例患者的证据级别为 Ⅳ级的研究，即保持血压在 160/90 以下是可行的、安 全的，并且血肿增加的百分 比也很低。在强有力证据出 现之前，一致的观点是，对 既往有高血压的脑出血降压 治疗只需保持平均动脉压 <130 。
血压管理的理论原则
• 在脑外伤的经验及自发性一样，均支持 脑灌注压维持在60 以上
血压管理的理论原则
• 结论 • 大多数的脑出血患者血压是升高的 • 血压升高及血肿扩大和神经功能转归不良相关 • 急性期过快降血压可能导致脑灌注不足
• 基于以上证据：控制脑出血患者急性期血压是合 理的，但是必须控制在合理的范围之内
血压管理的理论原则
• 回顾性研究表明，入院时的急性期过快 降压及病死率升高相关。
• 卒中患者通常有慢性高血压病史，其 颅内压自动调节曲线右移。正常人平均 动脉压（）大约在50～150 时，脑血流 量保持稳定，然而高血压性卒中患者适 应较高的水平，因此对于正常人可以耐 受的水平，高血压性卒中的患者就有出 现低灌注的危险。
• 硝普钠可扩张脑血管，增高颅内压，另因 其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故 目前在急性应慎用。
乌拉地尔使用注意事项
• 乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外 周和中枢双重降压作用。
• 乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，亦不损害肾功能 • 不影响颅内压，不会引起反射性心动过速 • 不提倡及血管转换酶抑制剂合用。 • 静脉输液的最大药物浓度为每毫升4乌拉地尔 • 使用疗程一般不超过7天。
血压管理的理论原则
• 高血压及血肿扩大：过高血压可增加血肿增大的风 险
• 有学者回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料， 发现及≤150相比，≥160 及血肿增大显著相关。
血压管理的理论原则
• 在人类，监测发现，当动脉压下降 15％并没有使脑（脑血流）下降。
血压管理的理论原则
• 前瞻性研究表明，当患者发病60 h 内使 血压降至160/90 以下时，有改善预后的 趋势。