周围血管疾病(PAD)

PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高
PAD
心肌梗死的危险性增加*
4
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)
脑卒中的危险性增加*
2-3
高危3 (包括TIA)
心肌梗死后 脑卒ຫໍສະໝຸດ Baidu后
5-7
高危1 (包括死亡)
2-3
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
3-4
高危2 (包括TIA)
9
高危3
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展
危险因素 高血压 高血脂 高血糖等
脑血管病变随时间的进展
卒中发生
卒中后存活
脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下 降，硬度增加，易破裂出血
血小板在血栓形成和缺血性事件中 重要作用
3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.
溃疡及坏死
主动脉（身体） 肠系膜上动脉及腹腔动脉
（肠） 肾动脉（肾脏）
髂总动脉
基础疾病
糖尿病 高血压 高血脂
无症状 麻木，冷感 雷诺氏现象
主要动脉狭窄
间歇性跛行
静息痛
溃疡坏死
狭窄/阻塞进程
阻塞
动脉 狭窄
缺血： 减少区域富氧含 量血液灌注，造 成疼痛以及功能 障碍
50%直径狭窄 75%区域狭窄
血小板
60%直径狭窄 94%区域狭窄
左肱动脉收缩压
右踝动脉收缩压
DP PT
DP: 足背动脉, PT: 胫后动脉
Hiatt, WR. N Engl J Med, 2001;344(21):1608-21
DP PT
左踝动脉收缩压
PAD可以是隐性的或是引起症状， 从活动后痛疼到严重的下肢缺血
典型1
间歇性跛行: 痛, 剧痛,痉挛性 痛疼， 麻木, 肌肉疲劳, 活动 后大腿和臀部的不适，休息 后缓解
* Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year
† Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.
PAD的危险因素
吸烟 糖尿病 高血压 高胆固醇血症 饮酒
降低
增加
相对危险度
0.75 1 2 3 4 5 6
Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.
控制危险因素的方法
糖尿病性下肢缺血的检查
★跛行试验及平板车试验
★ Buerger’s试验
★ 音叉振动觉或尼龙丝触觉
★踝/肱指数（ABI）： 0.9~1.3 正常
★经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa 溃疡愈合可能性小
★热像仪,多普勒仪
★脉搏波速度（PWV )
★CT、MRI
★数字减影血管造影(DSA)
*平均随访 8.3 岁
美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查1
糖尿病患者应该测量ABI
50岁以上的人群
• 如果正常 • 每5年行ABI检查
小于50岁者但有PAD危险因素 • 吸烟 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病病史超过10年
• 足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.
金标准
糖尿病足的治疗——根据分型分期选择
一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等 二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等
三、药物治疗：
⊙血管扩张药 ⊙红细胞变形能力改善剂 ⊙抗血小板活性药 ⊙抗凝剂 ⊙纤溶剂 四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等
控制PAD危险因素的重要性
对高危因素的干预
周围动脉疾病（PAD）
什么是PAD？
PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支 动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病
美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)外周动脉疾病(PAD)诊疗指南定义
PAD病理学
颈动脉（大脑）
Level 1 Level 2
血流减少引 起的症状
功能减退
Level 3 Level 4
PAD主要临床表现
皮肤颜色改变
肢冷
其它症状
神经病变、性 功能障碍等
疼痛或静息疼
间歇性跛行
PAD的诊断指南
步骤 1
评估患者的危险因素
吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史
评估患者的下肢症状
间歇性跛行 严重肢体缺血
工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。
外周动脉疾病与糖尿病足
ABI<0.9即为PAD患者
周围动脉闭塞性病变 糖尿病足（高危） 糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早 期诊治、并提早预防糖尿病足的发生
糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏 的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和 感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组 织均可受累，最常见的足溃疡或坏疽，严重者需 要截肢。
只有10％的PAD患者有典 型的间歇性跛行症状
† 踝臂指数ABI<0.9
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.
PAD诊断和分期
诊断： ➢病史和体格检查 ➢特殊的非侵袭性器械检查：多普勒超声等
Fontaine分期： Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病 Ⅱ期：间歇性跛行，又分为 Ⅱa和 Ⅱb期 Ⅲ 期：静息痛 Ⅳ期：坏疽
内皮功能障碍，血小板凝集是 所有血管病变的开始
动脉血栓形成的病理过程
动脉硬化
血栓形成
• 不稳定性心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性脑卒中/TIA • 严重的下肢缺血 • 血管性死亡
稳定性心绞痛/间歇性跛行
Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.
内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成，
血管粥样病变的开始
正常血小板
激活的血小板
血小聚集
血小板
血小板 内皮下间隙
血小板黏附到内 皮下间隙
血小板血栓
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
动脉血栓形成的主要表现
脑血管病 冠心病 肾动脉狭窄 内脏动脉疾病 外周动脉疾病
– 间歇性跛行 – 严重的下肢缺血
PAD随年龄增加的流行情况
Rotterdam 研究 (踝臂指数ABI <0.9)1 San Diego 研究 (通过无创检测PAD)2
PAD患者 (%)
60 50 40 30 20 10
0 55-59
60-64
65-69 70-74 75-79 Age group (y)
80-84
85-89
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
PAD对公众健康的挑战
PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数 患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出 现，在很大程度上它是一个不可见的疾病
“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三 低”：低诊断率、治疗率和知晓率
因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预 后更差
PAD诊断
步骤2
如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查
ABI检查
踝动脉收缩压 ABI = 肱动脉收缩压
选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压1,2
ABI 参考值3
> 0.90
正常
0.41 – 0.90 轻--中度PAD
0.00 – 0.40 严重的PAD
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽
不典型1 行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行
其他部位的痛疼: e.g. 一般 性痛疼
1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.
只有10％的PAD患者有典型 的间歇性跛行症状
65岁以上的人群中有 20％的患有PAD†
糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足的Wagner分级法
分级
临床表现
0 级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡
1 级 表面溃疡，临床上无感染
2 级 较深的溃疡，常合并软组织炎
3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）
5 级 全足坏疽
2003年《中国糖尿病防治指南》
严重PAD患者的死亡率相当高
50
45
40
35
30
25 20
15
15
10
5
0
乳腺癌1
5年死亡率
48 44 38
Colon病/直 肠癌1
严重PAD2 非藿奇金淋巴瘤3
患者 (%)
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
糖尿病×4 血脂异常×2
发生CLI的风险
吸烟×3
年龄>65 ×2
戒烟 降糖、降脂 抗血小板治疗
(from Essential TASC)
低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1
百分数 (%)
70
60
全因死亡率
50
CVD 死亡率
40
30
20
10
0
基线 ABI*
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
ABI踝肱指数 (Ankle Brachial Pressure Index)
ABI 测量值说明
0.91-1.30 0.41-0.90 0.00-0.40
正常 轻至中等程度 PAD 严重程度 PAD
右肱动脉收缩压
左肱动脉收缩压
右踝动脉收缩压 右 ABI =
右肱动脉收缩压
左踝动脉收缩压 左 ABI =