营养支持及护理

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教案内容备注

第三章营养支持及护理

图片导入本节课

在我们看来这是一顿营养丰富的大餐，那么对于患者呢？

这对于患者才是营养丰富的大餐，那么这是什么？我们今天就来学习机体在疾病、

创伤或手术状态下的营养支持及相关护理

第一节概论

定义（nutritional support,NS）：是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

定义讲解：

时机：由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要时，就需要接受营养支持。

方式：肠内营养和肠外营养

重点是提供全面的营养素

在详细学习肠内营养及肠外营养的知识前先学习有关营养素代谢及营养评价的相关知识。只有我们全面掌握了这些知识我们才能够正确评估患者的营养状态，并且根据评估的结果计算患者所需的营养，选择正确的营养供给途径，达到营养支持事半功倍的目的，准确的营养支持可以降低术后感染，缩短患者住院日，减少住院费用支持。

一、应激状态下机体三大营养素的代谢特点

1、三大营养素是什么？正常人饥饿状态营养素三大防线是最前面是糖原，

接下来是脂肪，最后是蛋白质。

体内的能量来源包括糖原、脂肪和蛋白质。机体的糖原贮备有限，在饥饿状态下仅能供12小时之用，蛋白质为体内各器官组织的组成成分，一旦消耗将影响脏器功能，故不能视作能量贮备，只有脂肪是饥饿时的主要能量来源。机体在饥饿、感染、手术或创伤等应激状况下，受神经-内分泌调节，可发生一系列物质代谢及能量代谢变化，体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态，营养支持治疗就是要帮助患者适应这些变化。

（一）糖代谢特点

在应激的早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗量基本维持在约120g/d。肝糖原的分解增加，空腹血糖升高，其升高水平与应激程度成正比。机体此时的葡萄糖生成量基本正常或仅轻度增加，虽然此时胰岛素水平正常或升高，但却存在高血糖现象，提示机体处理葡萄糖的能力受到影响，且对胰岛素敏感性降低。图片导入课程，引出本节课程

板书自我介绍

定义要牢记，什么是营养素？

三大营养素应激状态下代谢特点要牢记。

提问：什么是糖异生

回顾蛋白质代谢过程

提供外源性脂肪的时机。自身脂肪消耗完。

评价的意义要牢记三大指标

了解怎样测量及测量结果的意义

评价一下自己的营养状态

上臂围测量时的注意事项

通过数值的差异选择最敏感的指标感兴趣的同学可以了解临床使用较多

展示营养筛查表

肠内营养产品图片

提问肠道屏障功能

什么是肽

识记

展示鼻胃管、鼻肠营养管、小肠管

评估的意义，为什么要评

（二）蛋白质代谢特点

严重应激状态下，骨骼肌群进行性消耗，大量的氮自尿中排出，氨基酸的糖异生增加。氮的丢失除与应激程度大小有关外，也取决于机体原有的营养状况和年龄等因素。

（三）脂肪代谢特点

在应激情况下，机体儿茶酚胺分泌增多，促使体内脂肪氧化利用率增加。此时即使提供外源性脂肪，亦难以完全抑制体内脂肪分解？此为交感神经系统受到持续刺激的结果。

大多数轻、中度应激患者都能经受轻度至中度的分解代谢期，并在短期内得以康复，但对严重应激的患者，如较大的手术或多发性创伤患者则往往难以耐受明显增强的分解代谢。此类患者多处于医院内多种易感因素中，加之各种治疗性干预，如气管插管、气管切开、留置胃管、导尿管和引流管等，其正常的防御机制遭到破坏，感染的危险性增大。大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御机制，并诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。故对严重感染、较大手术或严重创伤且有营养不良倾向的患者，应提供及时、合理的营养支持，以促进其康复。

二、营养状态评价

对患者营养状态评价，既可以了解营养不良程度，又能帮助判断营养支持治疗的效果。目前，临床上应用比较成熟的指标主要包括三大类：人体测量指标、实验

室指标、营养筛查与评估工具。

（一）人体测量指标

1.体重

是营养状态评价中最简单、最直接的指标，但应排除水肿或脱水等因素的影响。体重测量必须应用经过校准的体重秤，称重时患者脱鞋，去除大衣、背包及衣兜中钥匙、硬币等重物件。个体体重与理想体重相比，〈80%为消瘦，80%～90%为偏轻，90%～110%为正常，110%～120%为超重，〉120%为肥胖。我国常用的理想体重计算公式为；男性理想体重(kg)=身高(cm)-105

女性理想体重(kg)=身高(cm)-105-2.5

2.体重改变百分比由于身高和体重的个体差异较大，因此，体重改变作营

养指标被认为更趋合理。体重改变的计算公式为：

体重改变(%)=[通常体重(kg)-实测体重(kg)V通常体重(kg)×100%

3个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状态的有用指标，体重减轻〈5% 为轻度营养不良，5%～10%为中度营养不良，〉10%为重度营养不良。

3.体质指数(body mass index，BMI)BMI。体重(k吕Vt身高(m)1”。2002 年，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出了18岁以上中国成人BMI标准，正常为18.5～23.9，〈18.5为消瘦，知24为超重，28为肥胖。

4.三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)是间接判断体内脂肪贮备量的指标，正常值：男性113～13.7mm，女性14.9～18lmm，观测值较标准值低10%，则提示营养不良。

5.上臂肌围(arm muscle circumference，AMC)可反映全身肌肉及脂肪的状

况。其计算公式为：

AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(cm)

正常值：男性22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5cm。

二)实验室指标

1.血清蛋白质测定

临床用作评价营养状况的主要有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。由于白蛋白的半衰期较长(18天)，很难反映患者急性期的营养变化，因此，很少用作急性期营养评价指标。前白蛋白(2.5天)和转铁蛋白(约7天)的半衰期相对较短，能够反映急性期体内蛋白质的变化水平，是评价短期营养状况变化的有效指标。

2.营养代谢产物

如肌酐的测定，尿中排出的肌酐反映了机体肌肉组织的状况。机体24小时内排出的肌估，随时评估举例为什么要评估体重变化及摄食状况

图片展示稀释方法

温度的相关研究进展

图片展示造瘘

分享小技巧如何判定造瘘管是否出现移位

展示图片

再次评促，完成整体的护理过程

回顾肠内营养的适应症，进行对比

识记肠外营养制剂的成分

回顾三大营养素代谢