抑 郁 症-reprint

精神科的问诊技巧 （1）
建立信任 问诊不是审讯 病人可能不愿意或者不能够回答问询
– 感觉尴尬 – 担忧 – 受精神症状支配：如幻听或妄想 – 对问题的理解有偏差 “你是否感觉到有人试图伤害你？”－被害妄想患 你是否感觉到有人试图伤害你？”
者
精神科的问诊技巧（2 精神科的问诊技巧（2）
开放性问题 (Open-ended Questions) (Open– 不带任何预判，挑战性小
中国流行病学数据（2 中国流行病学数据（2）
2003年在有北京市正式户籍的≥15岁常住人
口中，抑郁障碍的终生患病率为6.87%,时 点患病率为3.31%
在有北京市正式户籍≥15岁的常住人口中，
抑郁障碍患者多发生在婚姻不稳定、文化 水平低、经济水平低、有家庭暴力和无职 业的人群中
中国流行病学数据（3 中国流行病学数据（3）
抑郁症患者自杀危险因素
1.家族中有过自杀的成员； 2.有强烈的绝望感及自责、自罪感； 3.以往有自杀企图者； 4.有明确的自杀计划者； 5.存在不良心理问题； 6.并存躯体疾病； 7.缺乏家庭成员的支持； 8.年老比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。 。
抑郁症自杀的特点
计划周密，难于防范 自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现 自杀可采取十分意外的形式，或需忍受极大痛苦的方式 病情不符合规律突然“好转”，提示病人准备自杀，以假
综合医院常见抑郁症的躯体化表现
头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束 头痛：“紧张性头痛”
带样 其它疼痛障碍：
– 非典型胸痛 – 腰背痛 – 非典型面痛
疲劳 体重降低 记忆力下降
最常见的抑郁症状比率
抑郁/沮丧/ 抑郁/沮丧/心境低落 疲乏/无精力/ 疲乏/无精力/倦怠 睡眠中断/少于正常 情绪/时常哭泣/想哭 焦虑/不安/害怕 76% 73% 63% 59% 57%
重性抑郁障碍 (Major Depressive Disorder)
概念及应用
－指完全发作的抑郁综合征，与ICD-10中的“抑郁发 完全发作的抑郁综合征，与ICD-10中的“ 作”或复发性抑郁障碍及我国分类中的“抑郁发作” 或复发性抑郁障碍及我国分类中的“抑郁发作” 接近 －易被人误解为严重的或重度的抑郁发作 －ICD－10将其细分为轻、中、重三型 ICD－10将其细分为轻、中、重三型
抑郁症的临床表现（3 抑郁症的临床表现（3）
躯体伴随症状
– 疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、 疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、 肌痛等， 肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解 释 – 睡眠障碍：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱 睡眠障碍：如失眠、早醒、 – 食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或增加 食欲紊乱：厌食或贪食， – 性欲减退或快感缺失 – 非特异性躯体症状：其他不能完全用生理原因加 非特异性躯体症状： 以解释的躯体症状，常见有消化道症状、 以解释的躯体症状，常见有消化道症状、心血管 症状、 症状、神经系统症状等
抑郁症与自杀—关于“七”的定 律
在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7个人 在患有复发性重性抑郁症的患者中，每7
就有一人采取自杀行为
自杀的案例中，有70%有抑郁症 自杀的案例中，有70%有抑郁症 自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生 自杀的案例中，70%在自杀前6
处就诊
自杀是美国位居第7位的死因 自杀是美国位居第7
综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8% 综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8% 提高综合医院对抑郁障碍的诊断水平、降低未
识别率是当前迫切的任务
背景（二）
2001年北京地区综合医院抗抑郁药处方总量占 2001年北京地区综合医院抗抑郁药处方总量占
当年总销量的73.4% 当年总销量的73.4%
心理伴随症状
– 焦虑 – 自我评价过低、自责，或有内疚感 自我评价过低、自责， – 精神病性症状、认知扭曲，通常与抑郁心 精神病性症状、认知扭曲， 境相吻合 – 认知功能下降，联想困难或思考能力下降 认知功能下降， – 反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为 反复出现消极观念，或有自杀、 – 精神运动性症状（激越或迟滞） 精神运动性症状（激越或迟滞） – 自知力不完整
– 横断面检查（现状检查） – 纵向检查：既往发作形式、次数、治疗情况
体格检查 辅助检查
《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 中国精神障碍分类与诊断标准》 有关抑郁障碍的分类
32 抑郁发作 – 32.1轻性抑郁症(轻抑郁) 32.1轻性抑郁症 轻抑郁) 轻性抑郁症( – 32.2无精神病性症状的抑郁症 32.2无精神病性症状的抑郁症 – 32.3有精神病性症状的抑郁症 32.3有精神病性症状的抑郁症 – 32.4复发性抑郁症 32.4复发性抑郁症 复发性抑郁症， 32.41复发性抑郁症，目前为轻抑郁 复发性抑郁症， 32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑 郁 复发性抑郁症， 32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑 郁 – 32.9其他或待分类的抑郁症
象麻痹周围人－“微笑性自杀”
患者可先杀受其抚养者，然后自杀
抑郁症患者自杀行为的特征
十分坚决而隐秘 多发生在疾病缓解的初期 多发生在清晨 当患者有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁症状时十分容 易发生自杀 观念的患者容易发生自杀
药物治疗开始后的两周内，由于药效还未发挥，有自杀 药物治疗不良反应严重时，患者难以耐受时，容易发生
《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 有关抑郁障碍的分类
33 持续性心境障碍 – 33.1环性心境障碍 33.1环性心境障碍 – 33.2恶劣心境 33.2恶劣心境 – 33.9其他或待分类的持续性心境障碍 33.9其他或待分类的持续性心境障碍 39 其他或待分类的心境障碍 第5位编码表示 – 3x.xx1意识障碍（如谵妄） 3x.xx1意识障碍 如谵妄） 意识障碍（ – 3x.xx2伴躯体症状 3x.xx2伴躯体症状 – 3x.xx3慢性 3x.xx3慢性 – 3x.xx4缓解期 3x.xx4缓解期
自知力 (Insight)
指病人对其自身精神异常状态的认识和判断能力 按严重程度分为 －自知力完整：认识到自己患了病，知道哪些是病 的表现并要求治疗 －部分自知力：对部分症状有正确认识 －无自知力：对自己的精神症状丧失判断力，否认 有病并拒绝治疗 自知力完整程度及其变化可被看作判断精神病恶化、 好转或痊愈的一个标准
直接提问 (Directed Questions)
– 确认患者对开放性问题的回答
Facilitating Questions
– 使患者感觉到他的问题是正常的、普遍的 – 有可能导致症状的过度表达
诊断和鉴别诊断
症状的询问 诊断 鉴别诊断 常见的误诊问题 转诊指征
诊断方法
完整的病史资料 详细的精神检查
临床标准
－病史上没有躁狂或轻躁狂发作，即单相抑郁，与我 国标准中的抑郁发作接近, 国标准中的抑郁发作接近,
抑郁症的流行病学
国外流行病学数据
1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生患病
率为17.1% ，年患病率为10.3%
1999年欧洲6国的抑郁障碍社区流行病学调查显示，
抑郁障碍的时点患病率高达17%
躁狂
正常
抑郁
躁狂 轻躁狂
混合发作
正常心境
抑郁
5-5
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
概 念（1）：心境障碍 念（1
又称情感性精神障碍，以显著而持久的心境高涨
或低落为主要表现
常伴有相应的认知、行为、心理生理学和人际关
系方面的改变或紊乱，躯体症状很常见甚至成为 主要的临床相
有关专家推断美国和欧洲诸国抑郁障碍的时点患病
率在12%～17%之间，终身患病率为20%左右
中国流行病学数据（1 中国流行病学数据（1）
1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37‰ 1982全国12地区情感障碍的总患病率0.76‰ 1993全国7地区情感障碍的总患病率0.81‰ 1991北京地区情感障碍的终生患病率0.83‰ 1994上海地区抑郁障碍的患病率为5%
抑郁障碍患者出现精神症状后，从未就医
者最高为62.9%；到综合医院就医者为 31.3%；到精神专科就医者最少，为5.8%
抑郁障碍患者在发病之初对自己是否患有
抑郁障碍，不清楚者占71.8%；认为是思想 问题者占10.3%；而知道自己患有抑郁障碍 者仅占9.4%
流 行 病 学
性别： 性别：女性高于男性 年龄： 年龄：平均约 30 岁 种族： 种族：可能有差异 婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高， 婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可 能是疾病的结果
具有反复发作的特点，间歇期可达到完全缓解
概 念（2） 念（2
情感障碍的谱系 躁狂和重性抑郁发作是情感障碍的两种极
端表现
情感低落 (Depression)
是负性情感增强的表现 情绪低沉、忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气、悲观 绝望、生趣索然、有“度日如年”“生不如死”之感 绝望、生趣索然、有“度日如年”“生不如死” 对外界一切不感兴趣 常自责自罪，甚至出现自杀观念和自杀行为 常伴有思维缓慢、言语及动作减少、意志减退、反 应迟钝 精神活动与周围环境有密切联系 为抑郁症的典型表现之一
抑郁症 Depression
首都医科大学附属北京安定医院
背景（一）
综合医院面临抑郁障碍的诊治任务越来越重 2003年北京地区流调结果显示，抑郁障碍患者 2003年北京地区流调结果显示，抑郁障碍患者
到综合医院就诊者占全部病例的31.3%。（到 到综合医院就诊者占全部病例的31.3%。（到 精神病专科医院就诊者最少，只占5.8%） 精神病专科医院就诊者最少，只占5.8%）
经济与文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见 经济与文化：农村较城市更普遍，
抑郁症的流行病学
大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。 大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。
其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者
– WHO在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神 WHO在15个国家协作研究 综合医院的(心理) 个国家协作研究： 障碍平均为24%， 障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神障碍的识 别率为48.9% 别率为48.9% – 上海：识别率仅15.9% 上海：识别率仅15.9%
*First pan-European survey, conducted in 6European contries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee, A et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.
其中，氟西汀在综合医院的处方量是当年该药
处方量的97.3%，占全部抗抑郁药总销量的 处方量的97.3%，占全部抗抑郁药总销量的 58%
规范抑郁障碍的治疗，正确选择和使用抗抑郁
药是提高治疗水平的关键。
概 念
情感活动与情感性精神障碍
正常的情感活动 情感活动每时每刻都在波动但幅度不大 情感症状 情感波动的幅度很大且持续一定的时间 情感性精神障碍 情感症状影响到本人或周围人的社会生活
自杀。
隐匿型抑郁症问题
Masked Depression
是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症 躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医
院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误治疗
要善于发现，及时进行治疗或转诊
诊断和鉴别诊断
பைடு நூலகம்
诊断和鉴别诊断
症状的询问 诊断 鉴别诊断 常见的误诊问题 转诊指征
症状和临床表现
抑郁症的典型表现：
“三低”症状群 三低”
– 情感低落 – 思维迟缓 – 意志减退
仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症 仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”
状
抑郁症的临床表现（1 抑郁症的临床表现（1）
核心症状
– 情感低落 – 兴趣减退、享乐不能 – 精力不足、过度疲乏
抑郁症的临床表现（2 抑郁症的临床表现（2）
焦虑 (Anxiety)
担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境 缺乏客观因素或充分根据，对自身状况或周围环境 作出过分严重估计 可有多种表现 主观上－忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重、认为病 主观上－忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重、认为病 情严重不易治疗或问题复杂无法解决 客观上－搔首顿足、唉声叹气、坐立不安 客观上－搔首顿足、唉声叹气、坐立不安 常伴有植物神经紊乱和疑病观念 在焦虑性神经症表现突出，也可见于其他各种疾病