诊断学第九版血栓与止血检测

• 止血、血液凝固活性增强或抗凝系统、纤 溶系统活性降低导致血栓前状态或血栓形 成；反之出现出血倾向或出血性病。
凝血与抗凝机制的病理生理基础
正
两 个
常方
止面
血四
机个
能
因 素
凝血机制
抗凝机制 血管壁（vessel wall） 血小板（platelet） 凝血系统（coagulation system） 抗凝及纤溶系统（anticoagulation
vWF在血小板粘附、聚集中的作用
血小板粘附
血小板
血小板聚集
GPIb
GPIIb/IIIa
FVIII
vWF
内皮细胞 内皮下胶原
vWF
血管性血友病因子(von Willebrand Factor, vWF),是由第 12号染色体的短臂所编码的糖蛋白。 vWF可同时与胶原纤维和血小板结合，当血管破裂时大 量血小板以vWF为中介，粘附在胶原纤维上，形成血栓， 得以止血。在正常的生理条件下,绝大部分由内皮细胞合 成,其余则由巨核细胞生成。前者产生后多储存在W-P小 体（Weibel-Palade body，WPB）内, 后者则储存在血 小板的颗粒中。它与一系列心血管疾病如动脉粥样硬化、 急性冠状动脉综合征、心房颤动等均关系密切。
血压计袖带 (收缩压+舒张 压)÷2
上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
[参考值]
男性0-5个
女性0-10个
>10个为异常
[意 义]
本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用
1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于：① 血管壁结构与功能异常
② 血小板质与量异常 ③ 缺乏vWF因子（血管性血友病因子）
and fibrinolytic）
血液凝固
• 血管损伤后出血 • 止血过程：
1. 血管收缩 ● 血管变窄 ● 目的是减少血液流向受损区域
2. 血小板堆积 ● 血小板快速流向创伤处 ● 粘附在血管壁上 ● 凝血因子促进血小板堆积
3. 纤维蛋白凝块形成 ● 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 ● 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似“多米诺骨 牌”
› • vWF :A
•
vWF :A g
0.7
• •
› FⅧ:C
vWF :A g
0.7
vWD1型
• 3. 若（ vWF :A ）/（ vWF :A g）比值低于0.7， （ FⅧ:C ）/（ vWF :Ag ）比值大于0.7，可以诊断vWD2A、2B、2M三个亚型。
•
‹ • vWF :A
•
vWF :A g 0.7
变、DIC（弥散性血管内凝血）高凝期等。
• （3）BT还用于抗凝血及抗血小板药物的监 测。
2、束臂试验 (capillary fragility Test, CFT)
又称毛细血管抵抗力试验或毛细血管脆性试验
[原 理]
毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 异常 血小板质与量
脆性 通透性
压力
易出血
[方 法]
3. 5分钟有效解聚率：表示血小板聚集成 团后又发生了分散反应的程度。解聚 率高说明血小板聚集功能低。
4. 血小板聚集曲线：正常、增高、减低、 解聚图例，见图1。
聚 集 率 100
（%）
80
60
40
20
0
聚 集 双 峰
2分聚集 率（2’A）
4 分 聚 集 率 （4’A）
最 大 聚 集 率 （MA）
（五）血小板促凝活性测定（流式细胞术）
PS （六）血浆血栓烷B2（TXB2）测定
Tests of thrombus and haemostasis
•
•
第三节 凝血因子检测
血栓和止血检查
三三.. 凝凝血血因因子子检检测测
1. 检查内源性凝血途径的实验
CT APTT
CT、APTT延长常见于参 与内源性凝血系统的凝血 因子缺乏：血友病、DIC、严重
血栓与止血检验及临床应用
几个概念
• 出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或 滚出称为出血
• 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称 为凝血
• 血栓形成：在某些因素作用下，活体血管 内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块 的过程称为血栓形成
• 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝 块称为血栓。
对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血 是发生血栓的基础。
二、诊断试验
• （一）血管性血友病因子（vWF）抗原测 定 vWF :Ag是血管内皮细胞的促凝指标之 一，本试验是诊断vWD的重要确诊试验及 分型指标。多数患者vWF :Ag减低，少数 可正常（vWF分子结构异常）。
血管性血友病（vWD）：
是由于构成因子Ⅷ复合物中的血管性血友 病因子（vWD ）基因合成与表达缺陷而导 致vWD的质、量异常所导致的出血性疾病。 vWD是仅次于血友病甲的另一种常见的出 血性疾病。
• ③纤溶亢进症、弥散性血管内凝血(disseminated
•
intravascular coagulation，DIC) 。
• ④严重凝血因子缺乏： FⅡ、FV、Ⅶ、FⅨ（血浆凝血酶 原时间检测的因子）或纤维蛋白原缺乏等。
• （2）BT缩短见于：
•
血栓前状态和血栓形成性疾病。如妊
娠高血压综合征(妊高症)、心梗、脑血管病
最常用的诱导剂是二磷酸腺苷，还有肾上腺素、 胶原、瑞斯脱霉素等。常用浓度如下。 (1)二磷酸腺苷（ADP）：5、10、20、30μmol/L (2)肾上腺素（adrenaline）：300-400μg/L (3)胶原（collagen）:10-30mg/L (4）瑞斯脱霉素（ristocetin）:5-15g/L
• 第一节 血管壁检测
一、筛检试验 1、出血时间测定（BT）（出血时间测定器法）
（bleeding time,BT）
[原 理]
测定毛细血管被刺破后至自然止血所需
时间,主要反映血管壁和血小板相互作用
方法 血压计袖带缚于上臂，加压。成人维
持在40 mmHg，儿童维持在20 mmHg。 在上臂肘弯下两指处常规消毒，将出血时 间器置于皮肤表面，揿动按纽、弹出的刀 片刺入皮肤，血液流出，同时计时。每隔 30秒用消毒滤纸吸取流出的血液至出血自 然停止，按停秒表。
• Ⅱ型：主要是结构异常所致。根据不同的异常 结构分为4个亚型（A、B、M、N）。多数是 常染色体显性遗传，表现为轻-中度皮肤、黏 膜出血倾向。
• Ⅲ型：vWF的抗原性和活性均极度减低或缺如。 是常染色体隐性遗传，临床出血严重。
• 【临床意义】
• 结合vWF :Ag、 FⅧ:C检测，主要用于vWD 的分型诊断
实验二、 血小板聚集试验
（platelet aggregation test ,PAgT）
1.原理
PRP
富血小板血浆
致聚剂
PLT发生聚集
将光浊度变化 记录于图纸上
血浆浊度减低 透光度增加 血小板聚集曲线
光束
透过的光
1
PRP
2 致聚剂
光束
致聚剂
光束
PRP
血 小 记录光浊度变化 板 聚 集 曲 线
常用诱导剂
• 3. 若（ vWF :A ）/（ vWF :A g）比值低于0.7 ， （ FⅧ:C ）/（ vWF :Ag ）比值大于0.7，可 以诊断vWD2A、2B、2M三个亚型。
• 2.若vWF:Ag、 vWF :A和FⅧ:C三项中有一项降低，应该计算（ vWF :A ）/（ vWF :A g）比值和（ FⅧ:C ）/（ vWF :A g ）,比值 大于0.7可以诊断为vWD1型。
• 【临床意义】 • 减低：见于血管性血友病,是诊断和分型的
重要依据. • 增高：见于血栓性疾病，如急性冠脉综合
征（ACS）、心肌梗死、脑血管病变等。
(二)血管性血友病因子活性测定 （vWF:A）
• 【原理】
•
在待检枸橼酸抗凝血浆中，加入吸附
于胶乳颗粒上的特异性单抗，该单抗直接
针对 vWF的血小板结合位点（GPIb受体）
1．增高：见于先天性和获得性因子ⅫI缺陷症
2．减低（＜40%）---退缩不良：见于
a) 血小板功能异常或量（尤其<50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症
二、诊断试验
血小板黏附试验（PAdT） 原理：有多种方法，如玻璃珠柱法、玻璃漏
斗法、玻璃球法。 当血液通过玻璃固体时，血小板黏附
[原理]
血凝块
血小板 血栓收缩蛋白
纤维蛋白网 收缩
血清被挤出 血块缩小加固
[方法]
全血标本注入试管中，静置，观察 析出的血清占原有全血量的百分比
表示血块退缩的程度
[参考值]
2h
开始退缩
18h-24h 完全退缩
退缩完全：
析出的血清
全血量 55-77%
[意义]主要用于血小板功能测定的初筛试验
• •
› FⅧ:C
0.7
vWF :A g
vWD2A、2B、2M三个亚
区 分
瑞斯托霉素 诱导
血小板 凝集试 验RIPA
vWF多聚体 分析
3. 若（ FⅧ:C ）/（ vWF :Ag ）比值低于0.7，（ vWF :A ）/ （ vWF :A g）比值大于0.7，可以诊断vWF 2N亚型和血友病A，再加 FⅧ抗原（ FⅧ:Ag）检测，可将vWD2N亚型与血友病A相区别。
报告中指标的意义
1. 最大聚集率：是反应血小板聚集功能高 低最主要的指标。是在测定时间内血 小板发生最大聚集时曲线的高度所占 PPP、PRP两基线距离的百分率。
2. 斜率：是反应血小板聚集速度快慢的指 标。是沿着聚集曲线上升时最陡峭部 分作一切线，切线与PRP基线所成的 角度。角度大，说明血小板聚集速度 快，聚集功能强，反之速度慢，聚集 功能弱。
分析参数
2’A
4’A
MA
TMA
T50%
2 T50% 4 最大聚集时间（TMA）
BPL聚集曲线参数分析
6 时间（min）
血小板聚集曲线图例
% 100 75 50
25
0
1
2
增高 正常
降低
解聚
3
4
5 min
临床意义
– 1.血小板聚集功能减低:反映血小板聚集功能减低。
•
获得性血小板功能异常性疾病(血小
板无力症、贮存池病)，肝硬化、尿毒症、特
与玻璃表面，接触过玻璃的血液中血小板 数量减低。比较接触玻璃前后血小板数之 差，计算出血小板的黏附率。
参考值：方法不同参考值不同
玻璃珠柱法 ６２.５％±８.６％ 临床意义
１、 PAdT降低：巨大血小板综合症、血管性 血友病、血小板无力症、尿毒症、肝硬化、 白血病、口服抗血小板药物等。
２. PAdT增高；见于血栓前状态，如心梗、脑 血栓、动脉硬化等，
发性血小板减少症、急性白血病、服用抗
血小板药物等。
– 2.血小板聚集率增高:反映血小板聚集功能增强。
•
见于血栓前状态和血栓性疾病。心、脑
血管性疾病等，糖尿病、心肌梗死、脑血
管病变、静脉栓塞、肺梗死、妊娠高血压
症、高血脂、人Baidu Nhomakorabea瓣膜、口服避孕药等。
血栓和止血检查
诊断试验
二. 血小板检测
（四）血小板P-选择素测定（酶标法） GMP-140
。
（三）6-酮-前列腺素F1a测定
• 6-酮-前列腺素F1a是血管内皮细胞合成 和分泌，起抗凝作用。
• 减低： • 见于血栓性疾病，心肌梗死、心绞痛、
脑栓塞、周围血管血栓，糖尿病、肿瘤转 移肾小球病变等。
•
第二节 血小板检测
• （一）血小板计数
一、筛检试验 血块退缩试验
（clot retraction test, CRT）
参考值
6.9±2.1min
临床意义 BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响
• （1）BT延长见于：BT>9min
• ①血小板缺陷：ITP（特发性血小板减少性紫癜）、继发 性血小板减少性紫癜、血小板无力症、巨大血小板综合征、 尿毒症、 骨髓增生性疾病等。
• ②血管缺陷：血管性血友病、遗传性毛细血管扩张症 。
。乳胶颗粒在单抗作用下和待检血浆中的
vWF发生聚集，受检血浆出现浊度变化， 反应血管性血友病因子活性测定 （vWF:A ）。
【临床意义】 结合vWF :Ag、 FⅧ:C检测，主要用于
vWD的分型诊断
• 临床大体将其分三型：
• Ⅰ型：vWF量减少，结构基本正常。本型患者 为常染色体显性遗传，临床出血较严重。
• 1.若vWF:Ag、 vWF:A和FⅧ:C均正常，基本可 以排除血友病A和vWD（血管性血友病）。
• 2.若vWF:Ag、 vWF :A和FⅧ:C三项中有一项降 低，应该计算（ vWF :A ）/（ vWF :A g）比值 和（ FⅧ:C ）/（ vWF :A g ）,比值大于0.7可以 诊断为vWD1型。
（一）血管性血友病因子（vWF）抗原测定
【原理】 含vWF抗体的琼脂糖凝胶板 中加入一定受检血浆（含vWF 抗原）， 应用免疫火箭电泳法方法，出现Ag-Ab 反应形成的沉淀，其高度与受检血浆中 vWF的浓度呈正相关。可以测定其在血 浆中的含量。和参考值比较，是否缺乏。
（一）血管性血友病因子（vWF）抗原测定