紧张型头痛的诊断及鉴别诊断

癌症患者或艾滋病(AIDs) 转移瘤、机会性感染 患者出现的新发头痛
头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:493-495.
紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断
紧张型头痛 偏头痛 丛集性头痛
家族史 性别 周期性 持续时间 头痛部位 头痛性质 头痛程度 活动加重头痛 伴随症状
治疗药物
非甾体抗炎药
中枢性肌松剂、抗抑郁药、部分抗癫痫药、肉毒素等
头痛分类和诊断专家共识组.中华神经科杂志.2007;40（7）:496-497.
紧张型头痛——发病机制
周围痛觉致敏
肌筋膜触发点（牵涉痛） 痛觉调制物质释放 Aδ和C纤维 伤害性攻势 Aβ纤维
中枢痛觉致敏
脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏 增强痛觉传递 丘脑和感觉皮层（PAG抑制）
可有 女性多于男性 -不定 多双侧 压迫、紧缩、钝痛 轻中度 多无
多有 女性远多于男性
多无 男性多于女性
部分女性与月经有关 有丛集发作期，期间发作， 频率为隔天1次到每日8次 头痛持续4-72h 多单侧 搏动性 中重度 多有 头痛持续15~180分钟 固定单侧眶部、眶上、颞部 锐痛、钻痛、难以言表 重度 或极重度 多无，常躁动不安
多无，可伴食欲不振， 多有恶心呕吐、畏光 同侧结膜充血和/或流泪、 流涕等 对光线、声音可觉轻 畏声 度不适
中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛Fra Baidu bibliotek学杂志.2011;17（2）:65-86
紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断
紧张型头痛1 可能病因
精神紧张等
三叉神经痛3
继发性：本身或邻近组织病变 原发性：神经节内细胞消失、炎性 浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等 原发病； 原发性：神经系统检查无异常 40岁以上(75～90％) 突然起病 频繁发作、经日发作
以20-40岁者最 多8 早晨 持续性
头痛部位 持续时间 性质
多双侧 不定 头部发紧似钳夹
前额、面部，右侧为多 数秒到3～5min甚至数10min 触发点(扳机点)，剧痛，电灼样
全头痛 持续进行性 电击样
伴随症状
焦虑、失眠
面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等
喷射状呕吐，不伴 高热等脑炎症候5
神经系局灶体征
一项针对1000例(747例女性，253例男性，年龄20-80岁) 头痛患者给予问卷调查资料分析。对头痛的特征、因 素，包括相关的体格检查和精神病史，口服避孕药，过度使用非甾体抗炎药，月经情况等调查研究分析。
原发性头痛78.7%
各种病因头痛分布情况
40 35
头痛发病率（%）
34.1 33.8
30 25 20 15 10
20
年患病率（%）
15 10.77 10 9.3
紧张型头痛中，女性患病率略高于男 性。发病年龄 35 至 40 岁之间达到顶峰， 随着年龄的增长，男性和女性患病率 均降低2 。
5 0.95 0 原发性头痛 紧张型头痛 偏头痛 慢性每日头痛
1.于生元.中国疼痛医学杂志.2010;16（s）:1-2. 2.IASP.全球头痛防治年.2011(10)—2012(10).
鼻窦炎2、4、5、6
窦腔化脓性感染波 及脑膜炎等 鼻腔检查及x线片
脑肿瘤7
与体位的关系等
影像学检查 CT有时可见颈椎 继发性：CT,MRI等检查有助于发现
变形2
检查阳性
起病年龄 出现时间 发作频度
青春期、青年 午后 持续性
儿童(学龄前)、成 年人6 由病毒感染等原因 引起后发作4 复发性鼻窦炎：急 性鼻窦炎发作≥3次 /年 4 根据患病部位而异2 至少持续10d4 放射痛2
慢性紧张型头痛
A.每月发作≥15d,(每年 ≥180d), 3个月以上 B.数小时或呈持续性不缓解 伴/不伴压痛
持续时间 颅周肌紧张 头痛性质 其他
C.至少符合下列特点中的2条(1)双侧头痛;(2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性);(3)轻至中 度头痛;(4)日常活动如行走或爬楼不加重头痛 D.符合以下2条:(1)无恶心和呕吐，但可以有厌食 (2)畏光或畏声(两项中不超过一项) E.不能归因于其他疾病
1、中华医学会疼痛学分会-头面痛学组.中国疼痛医学杂志.2011;7（2）:65-86. 2、内藤竟.日本医学介绍.2007;28（1）:20-22. 3、庞尔利.论著.2005;2（8）:16-17. 4、娄鸿飞,张罗.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志.2009;33（5）:296-299. 5、裴中平.光明中医.2003;18（107）:11. 6. Wytske Fokkens et al.欧洲鼻－鼻窦炎和鼻息肉诊疗指引.2007;1-147.
紧张型头痛——临床表现
1、双侧头痛 2、头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛
3、轻-中度疼痛
4、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛 5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光 或怕声，或两者中只具备一项
于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.
紧张型头痛诊断流程
中枢痛觉致敏特点
•中枢疼痛调节整合功能异常，内源性疼痛抑制系统受损，和 /或大脑皮层功能减弱，痛觉感受增
强
•中枢痛觉控制通路如内源性阿片系统和5-HT代谢系统存在缺陷
•慢性头痛患者的痛阈减低，对疼痛敏感性增强
肌筋膜触发点的牵涉痛区
上斜方肌
枕骨下肌
胸锁乳突肌
半棘肌
头夹肌
颞肌
头夹肌
颈夹肌
C Fernandez-de-las-Penas etal, Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache, Cephalagia 2007; 27:383-393
手法（推拿、按摩） 针刺、针刀综合疗 法、多元化治疗等
头痛
药物治疗
镇痛剂、NSAIDs 肌肉松弛剂
颅周肌肉过度收缩
紧张、焦虑、抑郁
抗焦虑、 抗抑郁药物
心理治疗
家庭、社会、心理支持
张颖,王振海.医学教育探索.2010;9（12）:1724-1728.
Thanks
C Fernández-de-las-Pe et al.Cephalagia 2007; 27:383-393.
周围痛觉致敏特点
• 85%具有肌筋膜触发点，刺激肌筋膜触发
点出现牵涉痛
• 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力
和活动受限
• 颅周肌肉持续收缩产生头痛
1. R.Jensen，BK.Rasmussen， B．Pedersen， et al．Muscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population study[J]．Pain，1993，52：193-199. 2. headache2006;46:454-60
警示
突发头痛
考虑
检查以排除继发性头痛
蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、 MRI/CT，脑脊液检查 脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅 窝占位病变的可能 颅内肿瘤、硬膜下血肿 MRI/CT
逐渐加重头痛
头痛伴发热、颈强直或皮 颅内感染、系统性感染、结缔组织疾 MRI/CT，血液和脑脊液检 疹 病、血管炎 查 伴有视乳头水肿、神经系 颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、MRI/CT、脑电图排除癫痫、 统局灶性症状和体征 动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔 腰穿或血液检查 组织疾病 妊娠期或产后 50岁后的新发头痛 皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒 神经影像如MRV 中 颅内占位病变，颞动脉炎 MRI/CT，血沉，C反应蛋白 水平等 MRI/CT、脑脊液检查
紧张型头痛——定义及分型
• 紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为
双侧头痛。分为三个亚型:偶发性、频发性、慢性
项目
频率
偶发性紧张型头痛
A.每月发作<1d,至少发 作10次以上/年(每年 <12d) B.30min至7d 伴/不伴压痛
频发性紧张型头痛
A.每月发作≥1d,但<15d,至少发 作10次以上(每年≥12d但 <180d),至少3个月以上 B.30min至7d 伴/不伴压痛
原发性头痛各型的区别
•单侧搏动性 •伴畏光，畏声
•双侧压迫痛、紧箍感 •不存在畏声、畏光
•单侧眶周 (眶部、眶 上)颞部 •钻痛、刺痛
于生元,董钊.中华全科医师杂志.2008;7（11）:735-738.
紧张型头痛的治疗
• 根据患者的具体情况运用不同的方法联合治疗。以达到减少 TTH患者痛苦，提高患者生活质量的目的。 非药物治疗
2 4 6
8 10 12 14 16
百分比(%)
百分比(%)
Sakai et al.,Brain,,118,521(1995)
体格检查
除生命体征、心肺检查外，应注意有无脑膜刺激征，听 诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音1； 头面部触诊以发现颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞颌关 节异常等情况1；
颅骨膜肌压痛 是触诊时最常见的异常发现；即使触诊时不存在颅
7.8 4.8 3 2 1.8 1.8 1.6 1.2 1.2 1.2 5.7
继发性头痛21.3%
5
0
Parviz Bahrami, MD et al.Pain Physician 2012; 15:327-332.
流行病学（中国）——紧张型头痛
25
23.8
紧张型头痛的年患病率最高1
左图为正常人群头痛发病率。
斜方肌僵硬度的比较
180 160 180
紧张型头痛(n=60) 肌肉僵硬度(kpa/cm)
160 140 120 100 80 60
正常人(n=223)
肌肉僵硬度(kpa/cm)
140 120 100 80 60
40
20 0
(平均：114±24)
40
20 0
(平均：82±15)
2 4 6
8 10 12 14 16
患者出现头痛的症状 详细询问病史 体格检查 神经系统检查
警示因素：
−亚急性和/或数月的渐进性头痛 −新的或不同的头痛 −初始症状为严重的头痛发病 −50岁之后−癫痫 −既往严重的头痛 −全身疾病的症状 −任何神经系统体征
警示因素？
否 否
考虑继发性头痛 根据病人情况进 行相关诊断检测
排除原 发性头痛
符合原发性头痛的 诊断标准？
是
评估原发性头痛的类型 进行患者教育和生活方式管理
偏头痛 丛集性头痛 慢性每日头痛 其他
紧张型头痛
ICSI.Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache.(10th Edition,2011):1-84.
Red Flags和相关检查以排除继发性头痛
骨膜肌压痛，也不能排除紧张型头痛2
神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经 (尤
其是眼球活动和瞳孔情况) 、肌力、反射、病理征、共济
运动和感觉情况1。
仔细地检查眼底 是否存在视乳头水肿或其他异常，这对于评估继
2； 1、头痛分类和诊断专家共识组 .中华神经科杂志 .2007;40（7）:493-495. 发性头痛非常重要 2、Elizabeth Loder,Paul Rizzoli.BMJ .2008;336:88-92.
紧张型头痛
（Tension-type headache）
的诊断与鉴别诊断
内容提要
1 2 3 4 5 6 7
头痛的流行病学 紧张型头痛的定义及分型 紧张型头痛的病因与发病机制 紧张型头痛的体格检查 紧张型头痛的临床表现 紧张型头痛的诊断与鉴别诊断 紧张型头痛的治疗
流行病学（全球）——各型头痛百分比