健康评估-护理病历书写
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健康评估
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
科。入院时，患者神情，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。入院
后给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上给予入院宣ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及饮食指导。
20
举例
例1 伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。 护理诊断： 有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关 自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关 组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关 恐惧：与担心疾病预后有关
（P471 表9-1）
实例2 护理计划单
三、护理记录单
护理记录单全面记录病人在整
个住院期间的健康状况变化和护理
1. 一般病人护理记录
过程。
护理记录单是护理病历的核心
2. 病重（危）病人护理记录
3. 特殊护理记录 3.1 新生儿护理记录单 3.2 压疮观察记录 3.3 出入量观察记录
部分，是反映护理效果、提供病情
指导临床护理实践 评价临床护理质量 指导护理教学与研究 提供法律依据
—— 双刃剑
6
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确
一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小
时内补记。
2. 内容全面真实
7
护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他
重要检测数据（客观病情）。
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
3. 书写规范工整
9
书写的基本要求
书写颜色 —— 护理文书除特殊说
明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨
水书写。
中英文—— 护理文书应使用中文
和医学术语，通用的外文缩写或无
正式中文译名的症状、体征、疾病
名称等，可以使用外文。
10
书写的基本要求
日期和时间 —— 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用
14
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
3. 书写规范工整
4. 填写完整清晰
15
书写的基本要求
项目完整——
眉栏：包括科室、床号、姓名、住院病历号
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
13
书写的基本要求
书写资格 —— 实习期、试用期、未取得护士资格证书或未经注
册护士书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的
护理人员审阅，双签名。 审查资格 —— 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的 护理文书的责任。 补记 —— 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
计量单位 —— 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位 及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不 必重复写单位名称。
11
12
书写的基本要求
错误更正——
书写过程中出现错字、别字，应在错别字上划双线（保持原记
录清晰、可辨）、作出修改、注明修改时间、修改人员签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签 名。
变化的第一手资料。
3.4 ……
1.一般病人护理记录
首次护理记录
日常护理记录
每周记录1~3次 入院当天，术前、手术当日、术后第1天
特殊检查、治疗
出院记录
25
1.一般病人护理记录（首次护理记录）
科室 人 日期 2017.2.16 姓名 医疗诊断 住院号 法
11 种 功 能 性 健 康 型 态
5. 初步护理诊断
实例1 护理病历首页
举例
例1 伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。 入院时间：2013年2月16日 05：40 入院诊断：支气管扩张 主诉：两天前受凉后咯血，量约10ml，呈鲜红色。 现病史：患者两天前因受凉后出现咯鲜红色血，量约10ml，在当地医院 给予止血敏、垂体后叶素治疗，效果不好。于2月16日急诊收入我院我
断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活
动的总结和记录。 包括纸质病历和电子病历。
3
4
电子病历的优势
准确性、完整性高
电子病历的不足
计算机软硬件投资 人员培训 存在安全隐患
传送速度快
易存储、容量大 使用方便
书写差错发生可能性大
共享型好
5
护理病历书写的目的和意义
底栏：页码
各个项目填写完整，注明日期和时间，签全名
16
护理病历的组成
一． 入院评估表 二． 护理计划单 护理病历首页
三． 护理记录单
四． 健康教育计划单
病程记录（法律效力）
一般病人护理记录单 病重（危）病人护理记录单
特殊护理记录单
出院记录单
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一、入院护理评估表
生理-心理-社会模式（P483 表10-1） 功能性健康形态模式（P488 表10-2）
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
科。入院时，患者神情，精神差，贫血貌，右下肺可闻及湿啰音。入院
后给予止血、吸氧、抗感染处理。护理上给予入院宣ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ及饮食指导。
20
举例
例1 伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。 护理诊断： 有窒息的危险：与反复咯血可能阻塞气道有关 自理能力下降：与咯血、呼吸困难有关 组织灌注量不足：与咯血引起的血容量减少有关 恐惧：与担心疾病预后有关
（P471 表9-1）
实例2 护理计划单
三、护理记录单
护理记录单全面记录病人在整
个住院期间的健康状况变化和护理
1. 一般病人护理记录
过程。
护理记录单是护理病历的核心
2. 病重（危）病人护理记录
3. 特殊护理记录 3.1 新生儿护理记录单 3.2 压疮观察记录 3.3 出入量观察记录
部分，是反映护理效果、提供病情
指导临床护理实践 评价临床护理质量 指导护理教学与研究 提供法律依据
—— 双刃剑
6
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确
一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小
时内补记。
2. 内容全面真实
7
护理文书书写什么
观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他
重要检测数据（客观病情）。
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
21
补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
3. 书写规范工整
9
书写的基本要求
书写颜色 —— 护理文书除特殊说
明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨
水书写。
中英文—— 护理文书应使用中文
和医学术语，通用的外文缩写或无
正式中文译名的症状、体征、疾病
名称等，可以使用外文。
10
书写的基本要求
日期和时间 —— 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用
14
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
3. 书写规范工整
4. 填写完整清晰
15
书写的基本要求
项目完整——
眉栏：包括科室、床号、姓名、住院病历号
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
13
书写的基本要求
书写资格 —— 实习期、试用期、未取得护士资格证书或未经注
册护士书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的
护理人员审阅，双签名。 审查资格 —— 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的 护理文书的责任。 补记 —— 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
计量单位 —— 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位 及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不 必重复写单位名称。
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12
书写的基本要求
错误更正——
书写过程中出现错字、别字，应在错别字上划双线（保持原记
录清晰、可辨）、作出修改、注明修改时间、修改人员签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签 名。
变化的第一手资料。
3.4 ……
1.一般病人护理记录
首次护理记录
日常护理记录
每周记录1~3次 入院当天，术前、手术当日、术后第1天
特殊检查、治疗
出院记录
25
1.一般病人护理记录（首次护理记录）
科室 人 日期 2017.2.16 姓名 医疗诊断 住院号 法
11 种 功 能 性 健 康 型 态
5. 初步护理诊断
实例1 护理病历首页
举例
例1 伊开翠，女，28岁，汉族、肥东县人，营业员，小学文化，已婚。 入院时间：2013年2月16日 05：40 入院诊断：支气管扩张 主诉：两天前受凉后咯血，量约10ml，呈鲜红色。 现病史：患者两天前因受凉后出现咯鲜红色血，量约10ml，在当地医院 给予止血敏、垂体后叶素治疗，效果不好。于2月16日急诊收入我院我
断、计划及实施、效果评价和健康教育等护理活
动的总结和记录。 包括纸质病历和电子病历。
3
4
电子病历的优势
准确性、完整性高
电子病历的不足
计算机软硬件投资 人员培训 存在安全隐患
传送速度快
易存储、容量大 使用方便
书写差错发生可能性大
共享型好
5
护理病历书写的目的和意义
底栏：页码
各个项目填写完整，注明日期和时间，签全名
16
护理病历的组成
一． 入院评估表 二． 护理计划单 护理病历首页
三． 护理记录单
四． 健康教育计划单
病程记录（法律效力）
一般病人护理记录单 病重（危）病人护理记录单
特殊护理记录单
出院记录单
17
一、入院护理评估表
生理-心理-社会模式（P483 表10-1） 功能性健康形态模式（P488 表10-2）