不明原因发热的中医辩证治疗

不明原因发热的中医辩证治疗

航天中心医院李红梅

不明原因发热（Fever of unknown origin，FUO)是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温（口温）37.5～38.4℃持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。对这一类疾病的诊治中西医都感到很棘手。中医理论注重整体观念，对这类疾病从辨证论治，而不只是辨病论治，往往取得一定疗效。

根据FUO起病多较缓，病程长，临床多表现为低热，有时为高热的特点。符合中医诊断内伤发热。

病因病机：

内伤发热主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起。其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。过度劳累、饮食失调致脾胃气虚，气虚而虚阳外越、或气虚而阴火上冲；久病心肝血虚，或脾虚不生血，或因失血过多致营血亏虚，血属阴，阴血不足以敛阳而发热；素体阴虚，热病日久伤阴，或误用、过用燥药致阴精亏虚，阳亢乘阴而发热；寒证日久或脾肾阳虚，火不归元，虚阳外越而发热；外感热病，正虚邪恋，邪留半表半里，正邪相争而发热；脾虚不运水湿内停，久则郁而化热；情志郁结，恼怒过度致气郁化火，肝火炽盛发热；情志、劳倦、外伤、出血致瘀血产生，阻滞经络而发热，亦有疮毒内炽，郁而发热，或湿热蕴而生毒，聚而不散，发为瘰疬、症瘕等。

以上病因病机中，气、血、阴、阳诸虚所致均属虚证，而邪留半表半里、气郁、血瘀、湿滞、疮毒等属实证。部分患者可由两种病机同时引起发病，或互相转化，治疗中不可拘泥。

1诊断与鉴别诊断

首先鉴别内伤、外感发热，以明确诊断。（见表1)

表1外感发热和内伤发热的鉴别诊断

辩证分型（见表2、表3）

表2虚证发热的鉴别

表3实证发热的鉴别

2辨证治疗

根据发热的病机治疗，是治疗内伤发热的根本原则。对于治疗有几点注意事项，虽然内伤发热各型间病因病机不同，但其间常互相关联，可互相转化，或互相夹杂。如气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，可发展为阳虚发热，症状由头晕乏力，倦怠气短，少气懒言，食少便溏，发展为畏寒肢冷，倦怠嗜卧，腰膝酸软，五更泻泄或完谷不化，治疗初以益气健脾，甘温除热，后加以温补肾阳；气郁发热，热邪伤阴耗津，则兼见阴虚的表现，症状可见发热，胸胁胀痛，口干咽燥，舌红少苔，脉象细数等，治疗上不仅要疏肝清热，并要滋阴壮水，因此治疗中不能生搬硬套，拘泥一法，必须用联系的、发展的、变化的观点分析、处理病情。

2.1虚证

2.1.1气虚发热治以甘温除热，补脾益气之法。

方药：选用补中益气汤。黄芪15g、党参15g、当归12g、白术12g、柴胡6g、升麻3g、陈皮9g、炙甘草6g、生姜3片、大枣5枚。自汗多可加浮小麦20g、牡蛎20g、以敛汗；汗出畏风可加白芍15g、桂枝6g以调营；大便溏薄可加扁豆15g、苡仁15g、山药12g。以纳差、面黄肌瘦、大便溏薄，小便清长，手心发热等脾气不足为伴随症状亦可用四君子汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草9g、山药15g、扁豆20g、黄芪9g、粳米20g、生姜3片、大枣5枚。

中成药：补中益气丸，每次9g，每日3次。脾胃虚弱引起的伴见饮食不化，恶心呕吐，便溏，不思饮食，可用人参健脾丸，每次12g，每日2次。

中成药应用简便易行，但因组方固定，起效较汤剂缓慢，所以有很大的局限性，临床可配合汤药使用，或于服汤剂不便时替代使用，应用时根据病情可几种中成药配合使用。

针灸、选穴：中脘、关元、足三里、三阴交、脾俞、丙俞.

手法：平卧，或侧卧。放松调呼吸，补法进针，留针半小时，出针。

2.1.2血虚发热治以益气养血。

方药：选用人参养荣汤加味。党参12g、黄芪12g、白术9g、茯苓15g、当归15g、白芍12g、熟地12g、远志9g、五味子9g、陈皮9g、桂圆肉9g、酸枣仁15g、生姜3片、大枣5枚。慢性失血可加三七粉3g、仙鹤草20g、茜草9g、棕榈炭9g；发热重可加银柴胡9g、白薇9g；血虚重可加枸杞子12g、何首乌15g，对伴有乏力气短，食少便溏，也可选用八珍汤加味。党参12g、茯苓12g、白术12g、炙甘草6g、黄芪12g、当归12g、川芎9g、白芍15g、熟地黄20g、阿胶12g、生姜3片、大枣5枚，随症加减。

中成药：养血饮口服液，每次10ml，每日2次；或八珍颗粒，每次8g，每日2次。

针灸：取背俞、督脉及足少阳、阳明经穴。

选穴：膈俞、肾俞、足三里。心悸加内关；失眠加神门。

手法：补法进针，留针半小时，出针

2.1.3阳虚发热治以温补肾阳。

方药：右归丸。熟地15g、山药12g、山茱萸12g、枸杞子15g、杜仲9g、菟丝子9g、当归12g、鹿角胶15g、桂枝6g。五更泻泄加五味子9g、肉豆蔻9g；便溏或完谷不化加干姜6g、白术12g；遗精腰酸加补骨脂9g、续断9g、芡实12g、金缨子9g；气短加人参6g。还可选用肾气丸。桂枝9g、熟地15g、山萸肉9g、山药12g、茯苓12g、丹皮9g、泽泻12g，随症加减。

针灸、选穴：肾俞、命门、太溪。五更泻泄或便溏、完谷不化加中脘、天枢、足三里；遗精腰酸气海、志室。

手法：补法进针。

中成药：金匮肾气丸，每次6g，每日3次。

2.1.4阴虚发热治以滋阴清热。

方药：秦艽鳖甲汤。秦艽12g、鳖甲15g、地骨皮12g、柴胡9g、青蒿9g、当归12g、知母9g、乌梅9g。盗汗重去青蒿，加煅牡蛎20g、浮小麦20g、五味子9g；失眠加酸枣仁20g、柏子仁12g、合欢花12g；发热重加银柴胡12g、知母12g、胡黄连9g；阴虚重可加玄参12g、炙首乌12g、生地12g；干咳、痰少、声嘶、咳血可加麦冬12g、五味子9g、杏仁12g、桔梗12g、百合15g、枇杷叶12g；大便干结加玄参12g、麦冬12g、生地12g。眩晕，肌肉动，可加用白芍20g、熟地12g。

中成药：知柏地黄丸，每次9g，每日3次。大补阴丸，每次6g，每日2～3次。或左归丸，每