KDIGO临床指南IgA肾病的治疗.ppt

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雷米普利（n=49） * 血压靶目标<120/80mmHg * 蛋白尿靶目标<1g/d * 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加
1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d
激素+雷米普利（n=48） * 等量的雷米普利 * 加上口服强的松6个月 * 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少
研究设计
洗脱期（6个月）
IgA肾病，18~70岁，eGFR>30ml/min, 蛋白尿>0.75/d，高血压或GFR<90ml/min
理想的支持疗法 （ACEI、ARB、血压靶目标<125/75mmHg、他汀类等）
6个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR
有效者 蛋白尿<0.75g/d 理想支持疗法 检查蛋白尿
* 对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制 血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d、肾功能相对完 好的患者给予6个月激素治疗
◆ ACEI治疗
■ 无ACEI治疗
Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003, 14: 1578
激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 —随机对照临床研究
入选标准
* IgA肾病，中度组织损伤（G2） * 蛋白尿≥1g/d
* eGFR≥50ml/min
雷米普利
激素 雷米+普利
肾 脏 存 活 率
Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177
IgA肾病新的组织病理学分类
基本预后数据： 系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球 毛细血管内皮增殖—无或有 局灶硬化/粘连—无或有 肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%
ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验
终点：Ccr下降30%
Ccr下降30% + 蛋白尿增加
Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880
IgAN 3.1：皮质激素 —指南3.1
建议对采用3~6个月合理的支持疗法（包 括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续 ≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者给予为期6个 月的皮质激素治疗（2B）
19例 强的松40~100mg(2年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年
支持疗法
19例
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
血压维持≤160/90mmHg 若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后 不能改变 作为一线治疗，使用CCB和β阻滞剂
对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床 研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。
Nature Reviews Nephrology May 2010
…我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设 计应该要求患者在试验前停止ACEI或ARB治疗，然后在 联合治疗组同时开始ACEI和激素治疗…
.0.4
.0.2
0.0
..
联合治疗组
.西拉普利组.
10
20
30
40
50
Months
Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26
IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？
Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利
85%
2.6±1.2 2.2±0.7
中国
n=20 n=20
30%
Tang S et al, Kidney Int 2005
1.5±0.2 1.7±0.2
中国
n=31
?
?
n=31
Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005
蛋白尿 基线值
1.9±0.3 1.3±0.4
* 起始剂量2.5mg/d
.1.0
50% increase of s-creatinine
. * 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d
* 血压靶目标<125/75mmHg
0.8
Log rank P=-0.06
.0.6
激素+西拉普利（n=33）
* 等量西拉普利 * 加口服强的松6~8个月
—起始0.8~1mg/kg/d，2个月 —每两周减少5~10mg
IgAN 2：抗蛋白尿治疗 —指南2.1+2.2
* 建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI 或ARB（1B）
* 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿 0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB 治疗（2D）
IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病
66例患者，9~35岁，尿蛋白>1 <3.5 g/d/1.73 m2，CrCl>50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低＞30%或 蛋白尿增加＞3.5 g/d
（M 0/1） （E 0/1） （S 0/1） （T 0/1/2）
其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化
正在进行中的“VALIGA”—验证有效性
Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009
伴有肉眼血尿的急性肾损伤
* 对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能 损伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行 肾活组织检查（未分等级）
* IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅 有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建 议给予支持疗法（2C）
小结
* 对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长期 用RAS阻断剂治疗
（贝那普利）
Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880
IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗 —指南2.3+2.4
* 蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标 值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者， 血压的靶目标值<125/75mmHg
* 建议在能够耐受的范围内逐步增加 AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C)
IgA肾病的治疗
皮质激素治疗
ACEI治疗
Probability of renal survival (>50% increase of baseline serum creatinine)
皮质激素治疗 无皮质激素治疗
Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157
中途退出 蛋白尿>3.5g/d GFR降低>30%
如果蛋白尿 >0.75g/天
无效者 蛋白尿>0.75g/天
随
机
合理支持疗法 （n=74）
合理支持疗法+免疫抑制疗法 （n=74）
Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284
研究期（3年）
IgAN4：免疫抑制剂 —指南4.1
-6 -6.17
0.2mg/kg/d
-8
Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694
平均（m年l/GmFi百度文库R）下降
西拉普利+激素与单用西拉普利 治疗IgA肾病
病人：IgA肾病，蛋白尿1~5 g/d，eGFR≥30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放
西拉普利（n=30）
Patients without end point
* 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗 （2B）
* 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病
骁悉治疗IgA肾病
国家 骁悉/安慰剂 ♂ S-Crea
比利时
n=21 n=12
76%
Maes B et al, Kidney Int 2004
1.5±0.1 1.4±0.1
美国
n=17 n=15
Frish G et al, NDT 2005
对照组 治疗组
平均动脉压[mmHg]
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
IgAN 4: 免疫抑制试剂 —指南4.2~4.4
* 对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型IgA 肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）
IgA肾病的治疗 —KDIGO临床指南
IgAN 1.评估肾脏病进展的风险 —指南1.3+1.4
* 建议全部病例在诊断时和随访期间观 察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进 展的风险（未分等级）
* 建议观察病理特征以评估预后（未分 等级）
蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素
蛋白尿[g/d] 6个月测定的均值
IgAN6:非典型IgA肾病的治疗
微小病变伴有肾小球IgA沉积
* 对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小 球IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）
新月体型IgA肾病
* 对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按 ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）
IgAN6:非典型IgA肾病的治疗
2.7±1.6 2.7±1.4
1.8±0.2 1.9±0.3
?
组织学
ACEI
结果
AT-Bl 骁悉 vs 对照
Ⅱ~Ⅳ等级 √
Churg
骁悉无作用
70% Ⅴ等级 Hass
√
骁悉无作用
85% Ⅱ~Ⅲ等级 √
Hass
蛋白尿减少
蛋白尿减少+
?
?
肌酐稳定
IgAN 5：其它治疗 —指南5.1~5.3
* 不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D） * 不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（2C） * 不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）
建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕 化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮 质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
38例IgA肾病患者Scr 增高(最高3mg/dl)