从脾胃论原文的不同解读多个角度看阴火病机

从《脾胃论》原文的不同解读多个角度看阴

火病机

【摘要】阴火证为李东垣首创，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》的原文是后世认识阴火证的直接依据，从原文的各家不同解读入手，分析各种观点的合理性与不合理性；法随证立，方从法出，阴火证的治法为考证病机分析的最佳工具；全面认识阴火病机，还需要从多个角度以整体、动态、辨证、发展的眼光来分析看待。

【关键词】脾胃论；阴火／中医病机；阴虚火旺；七情内伤；气虚；气机；相火妄动；益气

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”后世对于阴火病机和本质的分歧多源于对此条文的不同解读。纵观近年来文献，虽不乏详实中肯之论证，亦颇有断章取义者，更有甚者立意虽同却强要另立名目以求标新立异，使本就模糊之阴火概念更显混乱。笔者认为只有弃偏求全，才能正确认识阴火病机，故从此条文的各家解读中，将相似见解作一归纳，不同观点作一分类，并用以方测证的方法作为检验手段，以自我见解作为补充，以求对阴火病机作一个较为全面的总结。

1 从原文的不同解读入手看阴火病机

1.1 由“心火独亢”入手“元气不足”何以致“心火独亢”？这是该段原文解读中最大的存疑之处，若据原文认为阴火病位在心，可派生出大致3种观点。

1.1.1 心肾不交说朱文浩［1］认为，“心火者，阴火也”，可直接理解为阴火就是独亢之心火。其病理机制为脾胃之气下流，无力升浮，不能挟肾水上承于心，心火无制，故独亢于上。笔者认为，朱文浩的失误在于先对原文进行机械解读，后又以臆测补李东垣所述之不明，如此则导致将阴火证病机等同于“心肾不交”证，而仅从两证的辨证和治法上就足以对此予以否定。

1.1.2 阴虚火旺说张继伟［2］认为，脾胃乃气血化生之源，五脏六腑维持正常的生理活动所需要的水谷精微，如营卫、气血、津液、精髓等，均化生于脾胃。脾胃虚，则化源不足，化源不足，则营血不足，致心营不足，心阳偏亢而化阴火。笔者认为，阴虚火旺一说难以服人。首先，脾胃既虚，何以必然演化成心营虚而不是心气不足或它脏之虚？其次，“心营不足”与“心阴不足”迥然有别，后者才可能引起火亢盛，营、血虽属阴类，用于阐释病机时却不可偷换概念。再者，阴虚火旺证的治法需滋阴降火为主，如按阴火证论治重投以甘温益气，后果岂非堪虞？

1.1.3 七情郁火说《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火，火者，七神之贼也。”王长荣［3］据此认为，由七情凝滞不畅产生的心火是阴火的一种。笔者认为，“七情不安”不能直接导

致阴火，而须借助“脾胃虚衰”这一基础。细读《脾胃论·安养心神调制脾胃论》，实际讲的是如何“调制脾胃”“安养心神”以避免阴火证的发生。“安养心神”与“调制脾胃”在文中是并列关系，这实际是强调了七情因素在阴火病机中的地位。七情引发的郁火证与七情引发的阴火证存有区别，七情因素在两者病机中所处地位和重要性明显不同：前者的病机是以肝气郁结为基础，通过多种不同途径最后转归为郁火，其中包括气郁直接化火、气郁痰阻、湿阻、食阻化火等；后者病机以脾胃虚衰为基础，七情郁结加重了这一基础，再通过“虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，转归为阴火。由于心主神明，故心在此也可作情志解,而非一定代表着病位。笔者认为心火在此作七情郁结较妥，王长荣观点也应修正为心火(七情郁结)可引发阴火。

1.2 由“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”入手脾虚何以下流于肾？阴火何以独乘土位？此为第二存疑之处，若不作深究，则均可看做脾胃气机升降失常。以气机失常为关键，可派生以下几种观点。

1.2.1 气虚不运郁滞化火高兴［4］认为，“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”中的“下流”作“内流”解，“土位”作“中位”解，指胃。意指清气不能从居中的胃散发，没有输于脾，也不能输于肺，清气不得散于诸脏，郁而成“内火”。郑锐锋［5］认为，凡各种致病因素影响气机升降出入者，致使气机运行失其常度，遏郁停滞，郁而化热者即可谓之火郁。东垣所说阴火，指因内伤脾胃，中气不足而产生的内热证候，是隶属于火郁的，“下流”指的是气机运行失

常。笔者认为，东垣曾引《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”来阐述内伤发热的致病机理，并曾于大剂甘温药中佐少量升散之药，寓意“火郁发之”。高兴和郑锐锋所指的“郁火”均指气郁直接化火为而成，而此气郁又责之气虚不运，与七情所致气郁有所不同。这既符合阴火证“脾胃虚衰”的病理基础，又可从东垣治法中得到佐证，故阴火当包含了由气虚不运导致的气郁化火，但阴火若纯为郁火，则虽有气虚之本，治疗仍应以理气行气为先，补气健脾为次，这又与东垣治法略有不同，故笔者认为气郁化火为阴火病机的重要组成部分，但并不是阴火的全部。

1.2.2 气机失调蕴生湿热《脾胃论·内外伤辨惑论》云：“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”刘达［6］据此认为东垣之意在于脾胃气虚，水谷之精微不得上输于肺而下流，成为湿浊，于肾间相火相合，即脾湿内蕴，受相火作用蕴蒸为湿热。笔者认为，从《内经》论述的脾胃的生理功能来看，脾胃为全身水液代谢的枢纽，脾虚必致水液聚而不化，久之蕴湿成热也是必然；东垣本人在介绍补中益气汤参、术、芪三味药亦曾说：“以上三味，除湿热、烦热之圣药也。”可见阴火证确实包含有湿热的病理因素，但只是兼证、或有证，不能成为主要因素并独立构成发病机制，否则便成湿阻下焦证，与补中益气汤治法明显相违。

1.2.3 从“心不主令，相火代之”入手——相火离位说朱丹溪、赵养葵皆曾论及相火，然以丹溪所论最为精详：相火寓于肝肾两脏，

其功能活动以肝肾的阴精为物质基础，以恒动的状态维持人体生命活动。妄动之相火为病理之火，可消耗肝肾之阴精，损伤元气。丹溪把许多疾病的产生，都归咎于相火的妄动，并且指出心火在相火妄动中起主导作用，相火可由心火引动。若心火安宁，则相火“动皆中节”，若心火妄动，“心动则相火也动，心动精自走，相火翕疾而起”。此处丹溪所谓的“心火”的妄动是指情志的妄动，如情欲物欲等。

关于相火离位的原因，有两点解释：①从“脾胃之气下流”入手：肾为“水火之宅”，相火为“水中之火”，潜伏其中。“脾胃下流之气”属脾胃至阴之气，下流于肾，致使肾之水火失之平衡，相火不能潜伏而离位上越。此为源于赵养葵《相火龙雷论》的观点，笔者称之为“水寒离位说”。②从“心不主令”入手：肝肾阴精充盈，则相火潜于其中，无相火上僭之患。阳主动，阴主静，人的生命活动常处于阳动状态中，精血阴气最易耗伤，心动则相火也动，心动精自走，相火翕疾而起，此为源于朱丹溪《格致余论》的观点，笔者称之为“水涸离位说”。

笔者认为，朱丹溪的相火理论从整体的角度辨证地阐释了人体的生理病理机制，遗憾的是“水涸离位说”最后又陷入“阴常不足阳常有余”的老套，与东垣对阴火证的治法南辕北辙，想是过分拘泥于阳的负面作用和阴阳的对立，没有抓住阴火证病机的关键。以“水寒离位说”解释相火离位，乃是从运动的角度看待脾胃气机运行的失常，与东垣对阴火证的治法十分符合，可见阴火证病机的关键在运动而不在对立，在气机而不在阴阳。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2 从多个角度看阴火病机