颈椎病-大病历(严选材料)

入院记录

姓名：郑建林发病节气：小寒

性别：男病史陈述者：本人

年龄：49 可靠程度：可靠

民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx

婚况：已婚家庭地址：廛河区九龙苑xxx号楼

职业：文员联系电话：156xxxxxxxx

入院日期：2016-01-12 记录日期：2017-01-10

主诉：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

现病史：患者办公室文员，长期沉肩低头工作，自述5月前无明显诱因出现颈肩部困痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射至左手拇指及食指，夜间卧姿时症状加重，影响睡眠，间断性口服“颈复康颗粒”，症状略有缓解，此后反复发作，遇劳加重，受凉后症状明显，未予重视。7天前，因劳累过度致各项症状明显加重，不能长时间保持坐姿，低头及头部转动时头晕明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手臂以缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行DR片检查示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位，为求系统治疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史；无外伤史，2年前因股骨头坏死行双侧股骨头置换术；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：25岁结婚，育1男孩，爱人及孩子体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T 36.4℃ P 70次/分 R 19次/分 BP125/84 mmHg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。全身

皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈

颈试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双

手霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右

旋转60°。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。

双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查：DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。

初步诊断：

中医诊断：项痹(气血不足夹瘀型)

西医诊断:颈椎病（混合型）

医师签名：张遂宁

首次病程记录

2017-01-10 11：30am 郑建林，男，49岁。因“颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天”于2017-01-10 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．中年男性，办公室文员。

2．症见：颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

3．专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转60°。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查:DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，寰枢关节半脱位。

中医辨病辨证依据：该患者颈肩部困痛伴有左上肢串困麻木及头晕不适，症属中医“项痹”之范畴，由于患者为办公室文员，长期伏案工作，且有晚睡的习惯，导致气血虚耗，颈肩部筋脉失养，伴气血运行不畅，久致气滞血瘀，瘀血留经，经脉失养，故麻木不仁而见上述症状；气血不足，清窍失养，故头晕不适，舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力均为气血不足夹瘀之象，参合四诊，属气血不足夹瘀之证。

中医鉴别诊断：本病当与肩痹及落枕相鉴别，肩痹是以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症，一般不伴有上肢及头部症状。落枕是因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

中医诊断：项痹（气血不足夹瘀型）

西医诊断依据：

1. 颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻5月余，加重7天。

2．专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②压痛点：颈4-7棘间及棘旁压痛(+),且向左上肢放射，叩击痛（-）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：前屈30°，后伸20°，左右侧弯30°，左右旋转60°。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: DR片示：颈椎退行性病变，C2/3、C4/5、C5/6椎间隙变窄，

寰枢关节半脱位。

4.病理分型：患者除颈肩部困痛外伴有左上肢串困麻木，并椎间孔挤压试验

阳性，提示神经根受压；姿势性头晕并旋颈试验阳性，提示椎动脉受压可能，故本患者颈椎病分型为混合型。

西医鉴别诊断：本病症状多样，病理分型复杂，类似疾病均需鉴别，按病理分型主要与以下疾病鉴别：

1.颈型颈椎病须与下列疾病鉴别

①颈部扭伤：俗称落枕，系颈部肌肉扭伤所致。压痛点在损伤肌肉，急性期

疼痛剧烈，压之难以忍受。压痛肌肉呈条索状，牵引反应可使疼痛加剧，封闭治疗可使疼痛消失或缓解。而颈型颈椎病压痛点见于棘突部，故不难鉴别。