凝血功能检测及与心血管疾病的临床意义

心脏手术/操作与抗凝
体外循环、ECMO、 IABP辅助：肝素
房间隔介入封堵术后：抗凝、阿司匹林 下腔静脉滤器植入术后：华法林
其它
一、血栓与心血管疾病
二、常见凝血功能的检测与临床意义 三、TEG血栓弹力图
内凝系统 K
胶原 Ⅻ HK
外凝系统
PK
Ⅻa
Ⅹa
Ⅻa
Ⅺ Ca2+
选择通路
海军总医院心脏中心
Department of Cardiology, PLA Navy General Hospital
凝血功能检测及临床意义
海军总医院 心脏中心
一、血栓与心血管疾病
二、常见凝血功能的检测与临床意义 三、TEG血栓弹力图
凝血概述
正常生理情况下，血液在循环系统血管中 流动，一方面必须保持流体状态下不发生 凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通 过正常止血机制达到止血目的。
出血病人的临床监测
项目 出血情况 出血部位 出血状况 出血诱因 过敏史 职业史 用药史 家族史 既往史 体检 具体内容 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手 术后出血 出血与食物、接触物、药物等关系 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、 止血药 家族中有无类似出血情况 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿 大，腹部、胸部体征等
APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义 延长：>10秒
①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症 ②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者 ③严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 减少和纤维蛋 白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌 综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血 症等； ④血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等； ⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。
ACT延长见于因子VIII、IX、XI缺乏症、血 管性血友病(VWD)、严重的因子II、V、X和 纤维蛋白原缺乏症、纤溶活性亢进、血循 环中有抗凝物质。凝血时间缩短见于高凝 状态。
ACT应用
ACT检测用于 IABP植入术后肝素抗凝 心外科体外循环手术 同时使用替罗非班和肝素抗凝 ECMO辅助 临床意义:检测肝素，内科常用为控制在正常值的 1.5—2.5倍（200-300’）
1.动脉粥样硬化进展过程
起始阶段 进展 LDL 进入动脉壁 • 持续的LDL进入、氧化和 LDL氧化 内皮功能损伤 单核细胞参与，引发炎症 • 泡沫细胞形成 内皮功能降低 • 平滑肌细胞增殖和产生纤 维 • 血管炎症并形成脂质核心 并发症 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓
4） 凝血酶时间（TT）
正常参考值：11-18秒。 临床应用：TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素 样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。 可用于肝素用量的检测。
延长：>3秒 ①纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、 肝素、肾病）以及AT-Ⅲ显著提高 ②纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤 溶期） ③纤维蛋白原减少 ④纤维蛋白原机能障碍 ⑤纤维蛋白原分子异常 ⑥尿毒症
心血管疾病常用的抗栓药物
抗血小板 阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等 抗凝药物 低分子肝素（依诺肝素、达肝素、低分子肝素 钙）、普通肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等
维生素K拮抗剂 华法林
心血管疾病与抗栓治疗
ACS：阿司匹林、波立维、低分子肝素/肝素、替 罗非班、比伐卢定等 房颤、VTE、心室血栓：抗凝（低分子肝素、维 生素K拮抗剂）
减少： ①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩、。 ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减 少。 ③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢 进纤维蛋白原呈进行性下降 ④原发性纤维蛋白原缺乏症 ⑤原发性纤溶活性亢进 ⑥恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。 ⑦天门冬酰胺酶治疗白血病。 监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L， 1.2g/L时引起病人出血。
正常参考值：24-40秒。 临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检 查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实 先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是 否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来 凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放 酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的 作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT常用 于监测普通肝素用量的指标，前后之比1.5-2.5为 佳。
延长：>3秒 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝 炎及肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤 维蛋白原的缺乏。 ③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低 凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。 ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、 肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。
正常的止血机制包括血管收缩与血小板反 应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。 凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平 衡状态，一旦这种平衡失调，就会导致异 常的出血或血栓形成。
许多心血管疾病与血栓密切相关
1.ACS 2.房颤—心房血栓 3.VTE：下肢静脉血栓、肺栓塞 4.扩张型心肌病---心室血栓 5.其它
缩短： ①DIC早期呈高凝状态 ②血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因 子和血小板活性增高及血管损伤等） ③口服避孕药 ④先天性凝血因子V增多
2）国际标准化比值（international normalized ratio，INR）
正常参考值：0.9-1.1。 临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照 凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度 指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不 同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差 异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果 具有可比性。
AF
房颤易发血栓的机制
血流动力学异常： 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞。
3.静脉血栓栓塞病（venous thromboembolism, VTE）
肺栓塞（ pulmonary embolism , PE）是内源性/ 外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍所致 的临床和病理生理综合征。 肺动脉的栓子约70％～80％来自下肢深静脉．有 下肢深静脉血栓（DVT）形成的患者，约半数（50 ％～70％）发生肺栓塞。 DVT与PE合并占50％， 故DVT是肺栓塞的标志。 一般讲，DVT是源，PTE是果。DVT与PTE应视为同 一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉 血栓栓塞病（VTE）。。
TF
Ⅶ
Ⅶa Ⅺa Ca2+
凝 血 机 制
Ⅸ
Ⅸa
Ⅷa PL+ Ca2+
Ⅸ
传统通路
Ⅹ
Ⅹa Ⅴa PL+ Ca2+
Ⅹ
ⅩⅢ
ⅩⅢa
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白 单体
Cห้องสมุดไป่ตู้2+
纤维蛋白原
稳定的 纤维蛋白
出凝血监测
临床监测 ：为实验室监测提供线索 实验室监测：为疾病诊断提供依据
一、临床监测
主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过 敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。 详见下表：
二、常见实验室检测项目
1.凝血三项 2.ACT 3.血小板检测 4.纤维蛋白降解产物 5.D-Dimer
1.凝血三项
凝血酶原时间（PT）
国际标准化比值（INR） 活化部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间（TT） 纤维蛋白原定量（FBG）
1）血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）
目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂（如华 法林）的用量，是一种较好的表达方式。
一般指南规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围： 2.0-3.0/2.0-2.5等 当INR>4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正 常，则提示抗凝过度，应减少或停止用药。
3） 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time, APTT）
正常参考值：11-13秒。
临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一 种筛查试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的 存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服 抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的 检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在 正常对照的1-2倍最为适宜。
由于静脉血流淤滞或管壁损伤，血液呈高凝状态， 导致V静脉流缓慢或停滞而形成血栓和栓塞。
多见于创伤、下肢静脉炎、肿瘤、慢性心肺疾病、 长期卧床、肥胖、手术后、骨折、糖尿病、妊娠 等患者。
4.扩张型心肌病
左心室血栓形成、动脉栓塞是该病的重要并发症 之一。
心室腔扩大、血流淤滞，血流高凝状态 等是血栓形成的重要原因。 多数研究和观察发现扩张型心肌病形成 血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、 血栓的脱落形成栓子，造成栓塞。栓塞以 肺、脑、脾和肾栓塞多见。
房颤本身导致一种血栓前状态（Prothromboticstate,
PTS），是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、 左房大小与左室功能以外的一种状态。
(1)高凝血低抗凝 (2)低纤溶 (3)血小板活化 (4)血管内皮损伤 D-Dimer↑ 纤维蛋白原↑ vwF因子↑ P- selectin ↑ ICAM ↑
• • • •
• • • •
正常动脉
内皮功能不全
内膜增厚
动脉粥样化 的形成
不稳定斑块
破裂斑块
急性冠脉综合征斑块破裂、血栓形成是根本原因
2.房颤
血栓栓塞是房颤最严重的并发症（卒中占
80％，外周血栓栓塞占20%）
▼ 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19%
▼ 阵发性和慢性同样危险
房颤易发血栓的机制
2.ACT（activated coagulation time， 活化凝血时间）
指离体静脉血发生凝固所需用的时间，主要 反映内源性凝血系统功能 方法：单管法 • 原理：离体静脉血与普通玻璃试管接触后， 因子Ⅻ被激活，启动了内源凝血系统，加入 陶土最后生成纤维蛋白而使血液凝固。 • 正常值：80～130秒 • 激活剂：硅藻土或白陶土
缩短： ①高FIB血症 ②钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性 监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗
5） 纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）
正常参考值：2—4g/L 临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程中 的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应 和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥 样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨 髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB 减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝 硬化和溶栓治疗时。
增加： ①机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎 及长期局部炎症 ②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、 风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎 ③糖尿病酸中毒 ④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉 炎、心肌梗塞、放射治疗 ⑤妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。 ⑥放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿 瘤等。
缩短： ①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高 ②血小板增多症 ③高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高 等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖 尿病血管病变、脑梗塞、 ④妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入 组织液。 ⑤血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞 痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血 栓形成； 监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5 倍。