外科病人的体液失调

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诊断及治疗
诊断：高钾病因而症状不符,化验,心电 治疗：去除病因，改善肾功，促进钾排出 1，停止钾摄入 2，抗心律失常：用钙剂 3，降低血钾浓度 （1）使钾进入细胞内 A:先5%NaHCO360100ml,iv,后NaHCO3100200ml,ivgtt B:25%Glucose 100-200ml+胰岛素（5g:1u）,ivgtt. C:肾功能不全者10%Cags 100ml ,11.2 乳酸钠50ml, 25%Glucose 400ml, 胰岛素20u 24小时静脉持续缓慢滴入 （2） 阳离子交换树脂 15g,po,q6h. （3）透析：口服,血液
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体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：40%，女：35%） 2，细胞外液（20%） 血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液 13-14%，无功能性细胞外液1-2%）
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电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+ 主要阴离子：CI-, HCO3-, 蛋白质 细胞内液：主要阳离子： K+, Mg++ 主要阴离子：HPO4--，蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 290--310mmol/L
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诊断：
1，病因： 2，临床表现： 3，实验室检查：①血常规：RBC、Hb、HCT↑ （血液浓缩）
②血离子检测：Na+、Cl-浓度可正常
③尿常规：尿比重↑
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等渗性缺水的治疗
1，病因治疗 2，液体疗法： （1）补液种类:平衡盐溶液、。目前常用的平衡盐溶液有乳酸 钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶液两种。 （2）估算补液量 a:按临床表现估计：当出现脉搏细速和血压下降等症状时常表 示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可从静脉滴注上述溶液 3000ml，以恢复血容量。若无血容量不足的表现，可给病人 上述用量1/2-2/3，即1500ml-2000ml。 b:按红细胞压积计算补液量：补等渗盐水来（L)=血细胞比容上 升值/血细胞比容正常值x体重（kg)x0.20.此外，还应补给日需 要量2000ml和氯化钠4.5g. (3)注意低钾血症的发生，在尿量达40ml/h后补充氯化钾。
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二、电解质平衡失调
（一）低钾血症 血钾浓度： 3.5--5.5mmol/L 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L
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（一）低钾血症
低钾血症的常见原因： 1，长期进食不足 2，钾丢失过的 3，稀释性低钾 4，钾在体内分布异常
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临床表现
： 主要为低钠和周围循环衰竭表现， 随缺钠 多少而异 轻度缺钠: Na+<135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。 中度缺钠: Na+<130mmol/L,缺NaCl 0.50.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容量 表现，尿中几乎无钠，氯。 重度缺钠：Na+<120mmol/L,缺NaCl 0.751.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克
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低钾血症的临床表现
1，神经肌肉系统：肌无力（最早表现） 2，胃肠功能改变--恶心呕吐、严重者可有腹胀肠麻痹等 症状。 3，中枢神经系统--神志淡漠、目光呆滞、烦躁不安，当 血钾低于2mmol/l时则嗜睡、神志不清、定向力障碍。 4，心血管系统--心电T波低平或倒置，S-T降低，QT延 长，U波出现 4，严重时常合并低钾性碱中毒
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（二）高钾血症
高钾血症： 血清钾高于5.5mmol/L 高钾血症的常见原因 1，入量多（口服、静滴等） 2，肾排差（肾衰、保钾利尿等） 3，细胞内钾移出（如组织严重损伤、酸中毒等）
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临床表现
四肢无力，腱反射减退或消失，重者出现软瘫 痪，呼吸机麻痹可致窒息。 可影响末梢神经，引起小血管收缩，肢端、口 唇 周围麻木苍白、寒冷。 心肌兴奋性下降，出现心率缓慢，心律不齐， 严重者可致心室纤颤，心搏骤停 心电：T波高 尖,QT，PR延长，QRS变宽
外科病人的体液失调
第一节 概述
体液容量 渗透压 电解质含量
正常体液平衡是机体正常代谢和各器 官功能正常进行的基本保证。 体液平衡包括水、电解质及酸碱平衡。
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体液的含量分布和组成
1，主要成分： 水、电解质 2，含 量：男性>女性 儿童>成年>老年 瘦人>肥胖人 体液总量：男，60%； 女，50-55%； 新生儿，80%
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主要原因：1，水的摄入不足，如食道癌 2，水分丧失过多，出汗烧伤等 高渗性缺水的临床表现 ： 最突出的早期表现 为口渴 轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴 中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,皮肤弹性降 低，眼凹，尿少 重度缺水：>6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵 妄，幻觉等）严重者昏迷，血压下降，甚至休 克。
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高渗性缺水的治疗
2、估算补液量： 总量：已丧失液体量+日生理需要量+额外丢失量 根据临床表现，按体重百分比的丧失来估计已丧失液体 量： 轻度按体重3%，中度按5%计算，每丧失体重的1%补 400-500ml 重度：按血清钠浓度计算 补水量ml=血清钠测得值–血清钠上升值（mmol/l)× 体 重(kg)×4 (女3）

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注意事项

估算补钠量是累计丧失量，先补充一半，另一半在第二天补充。加日生理 需要钠盐量4.5g。然后再以输注氯化钠溶液浓度转算液体量。此外，每日 还需补充日需液体量2000ml. 公式计算补钠量仅作为补钠安全剂量的估计，临床应用时，先快速补充一 部分，以解除急性症状，然后根据临床表现和监测情况调整补钠速度数量。 重度缺钠有休克病人，需快速补充血容量，改善微循环和组织灌流。输注 晶体液和胶体液，晶体液的用量一般要比胶体液用量大2-3倍。必要时可静 滴高渗盐水200-300ml，尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透压，但 严格控制滴速，每小时不能超过100-150ml。 缺钠伴有酸中毒者，在补充血容量和钠盐后，酸中毒仍未完全纠正时，可 静滴5%碳酸氢钠溶液100-200ml。
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低渗性缺水的诊断
1、病人体液丧失病史和 临床表现 2、血Na+浓度↓，低于135mmol/L
3、血常规：RBC、Hb、HCT、BUN↑（血液浓缩）
4、尿常规：尿比重↓，尿中Na+、Cl-↓
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低渗性缺水的治疗
一：去除病因 二液体疗法 1、补液种类：一般可用等渗盐水、乳酸钠林格溶液 2、补氯化钠量？：根据程度估计补 轻、中度缺钠按每公斤体重丢失氯化钠0.5-0.75g估计补 充。 重度缺钠 需钠量（mmol)=(血钠正常值-血钠测得值 )×体重（kg）×0.6（女性为0.5），以每17mmolNa 相当于1g钠盐换算为氯化钠量。
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四、钙异常
低钙血症 血钙<2.0mmol/L（2.25-2.75) 原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功 能低下等 表现：神经肌肉兴奋性增高的表现，如易激动、口周和指尖麻木 及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进以及耳前叩击试验 （Chvostek’s征）阳性， 诊断：病史，体征，化验 治疗：1、治疗原发病 2、补钙：10%Cags20ml或5%氯化钙10ml静脉注射 3、对需要长期治疗的病人，可口服乳酸钙或同时补充维 生素D 4、积极纠正可能同时存在的碱中毒，提高血清离子钙的 含量
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诊断
有引起低血钾病史和临床表现
血清钾低于3.5mmol/L
ECG检查出现U波等
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治疗
：去除病因 ：补充10%KCl （1）补钾途径--口服安全，能口服尽量口服 （2）补钾注意事项： 1、禁止静脉推注氯化钾 2、浓度不宜过高，一般不超过0.3% 3、速度不能过快--每分钟小于60滴 4、总量不能过多一般可补氯化钾3-5g/日严重缺钾时，可补钾68g 5 、见尿补钾（尿量>40ml/h） 6、补钾时监测血清钾，严密观察尿量、心率、血压等变化，谨 防血钾过高导致心搏骤停。
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高渗性缺水的治疗
注意事项： 1、补液量分2-3天补给，当日先给补液量的一 半，剩下的一半在次日或2-3日补给 。此外，还应补给日需要量2000ml,如有额外丢 失当天也应补给。 2、适当补钠及补钾测血气电解质，尿量>40ml/h 补钾。 3、 补液后还存在酸中毒，用碳酸氢钠溶液。
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第二节 水、电解质平衡失调
体液代谢的失调的种类 1，水平衡失调 2，电解质平衡失调 3，酸碱平衡失调
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一、水和钠的代谢紊乱
体液中水和钠的关系非常密切，一旦发生 代谢紊乱，就有量的增多、水中毒和量的 减少，失水和失钠同时存在。
根据水钠丢失比例将其分为：等渗性缺水、 低渗性缺水、高渗性缺水。
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（三）高渗性缺水
高渗性缺水 又称原发性缺水
体液变化特点： 1，水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2，血清钠升高 3，细胞外液渗透压升高
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机体调节过程
1，细胞外高渗--细胞内水外移--细胞内缺水--严 重者致脑细胞缺水性损害---脑功能障碍 2，下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水 3，细胞外高渗--抗利尿激素--少尿 4，血容量减少--肾素--醛固酮--钠水重吸收
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高渗性缺水的诊断
1、有缺水病史和临床表现： 2、血清钠升高 ＞150 mmol/L 3、RBC，HB，Ht升高 4、 尿比重升高
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高渗性缺水的治疗
一、治疗原则：去除病因、补液、预防、和治疗 并发症 二、补液疗法 1、补液种类：初期补充低渗液，尽量口服，不 能口服者静脉滴注0.45%氯化钠或5%葡萄糖溶 液



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（一） 等渗性缺水
等渗性缺水：又称急性或混合性缺水,是外科病 人最易发生的缺水。 病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等） 体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常, 渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量 降低,晚期细胞内液也减少。
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体液平衡的调节
主要脏器：肾 主要机制：神经--内分泌系统 1，下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素 恢复和维持体液的正常渗透压 2，肾素--醛固酮 恢复和维持血容量 两大调节系统通过对水和电解质的排泄与吸收来 维持体液的平衡和内环境稳定。
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调节过程 机体缺水--渗透压增加 ： 口渴---饮水 抗利尿激素增加 --少尿 缺水--血容量减少： 肾灌注压降低-----肾小球滤过滤降低--肾素--醛固酮:保钠水 交感神经兴奋 排氢钾
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（二）低渗性缺水
低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水,水和钠同时缺失， 但失钠大于失水，血钠低于正常值，细胞外液低渗透 压。细胞外液向细胞内液转移，故称细胞外缺水。 主要病因： 1，胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘 2，大创面慢性渗液 3，肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂） 4，高温环境下劳动大量出汗，补充水分未补给钠盐。 4，等渗性缺水治疗时补充水分过多
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等渗性缺水的临床表现：
既有缺水表现又有缺钠表现 1、缺水表现：舌干口渴，眼窝凹限，皮肤干燥， 尿少。 2、缺钠表现：厌食，恶心，乏力。 3、血液循环障碍：缺水大于5%体重时，为血容 量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压 不稳或下降。幽门梗阻致大量呕吐所致缺水， 常伴有低氯低钾性碱中毒。
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酸碱平衡的维持
正常范围：pH=7.40 ±0.05 酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H++HCO3即调节血液中的呼吸成分--- PaCO2 ---H2CO3
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肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1, H+-Na+交换 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+