《全科医生的临床思维》

恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 精神/ 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现 • 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
转诊前，全科医生建议的辅助检 查
• 辅助检查结果的可靠性应以与临床是否符合来衡 量 应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏
感性、特异性、准确率、误差率（阳性≠病!）
如：胸部透视——胸部拍片 各有优缺点
• 透视 价廉 当时可得结果 可转动 可看呼吸变化 分辨率较差 • 拍片 较贵 等候结果 影像固定 可保存 分辨率较高
（六）实事求是的思维模式
一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现 例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐…… （不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）
多元化思维： 多元化思维：多种病并存于一身 随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变， 随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多 种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见 种疾病（甚至多种癌症）
68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴 结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一 次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫 描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故 影像科诊断为卵巢癌骨转移
同位素骨扫描： 同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀胱
对主导症状的“细分”
目的： 目的： 全面了解有关此症状的分类、病因和机理， ①全面了解有关此症状的分类、病因和机理， 避免因思维上的片面，先入为主， 避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重 要情况 ②通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点， 通过“细分” 逐步缩小范围，突出重点， 接近客观实际
（四）医生的查体技术
• 女性 岁，低烧，咳嗽少痰半 女性69岁 低烧， 月 • 胸片报告 肺门阴影扩大 胸片报告----肺门阴影扩大 • 医生怀疑肺癌，但不能除外肺 医生怀疑肺癌， 炎 • 给予抗生素治疗，嘱半月后复 给予抗生素治疗， 查 • 病情无好转，更怀疑肺癌 病情无好转，更怀疑肺癌---病例 嘱查胸部CT 嘱查胸部 • CT医生说平扫分不清，建议 医生说平扫分不清， 医生说平扫分不清
查体——全面而有重点
• 带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征） 带着询问病史中的疑问，寻找客观证据（体征） 阳性、阴性，支持？排除？ 阳性、阴性，支持？排除？ 只要心中已有重点， 只要心中已有重点，对非重点内容可以
点到为止， 点到为止，一带而过 但重点必须深入追踪！ 但重点必须深入追踪！
（四）医生的查体技术
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考 虑它的实际意义
医生要善于应用各种 先进的诊疗手段。 先进的诊疗手段。 但是绝不能成为它们 的奴隶！ 的奴隶！ 陶桓乐
陶桓乐（1907 ）：呼吸科专家 陶桓乐（1907——）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， ）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集 运用自己已有的知识、经验， 材料， 材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 分析、综合、比较、辨别、推理、 “去粗取精，去伪存真 去粗取精， 由此及彼，由表及里” 由此及彼，由表及里” 应该贯彻在诊断治疗的全过程中
——毛泽东 毛泽东
临床思维过程（ 临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析） 了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况 全面 查体 辅助检 查 诊断
临床思维过程（ 临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎) 1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 形成假设 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 通过实践对这些结论进行验证 3)根据验证结果评价或修改假设 根据验证结果评价或修改假设， 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论 支持 (+) 正 假 说 理论) (理论) 反 演绎（三段论） 演绎（三段论） 结 果 (实践 实践) (实践)
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 50年代 其中 50年代 28.7 60年代 60年代 29.1 70年代 70年代 36.7 80年代 80年代 32.5
% % % % %
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍 各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约 60％ 70％ 60％∼70％病例靠它得出正确诊断
文献报道表明，与几十年前相比， 文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没 有相应的下降， 有相应的下降，甚至反而有所上升
Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较 超声/CT 内窥镜 误诊率 年份 X线 核素 超声 线 核素/超声 1959 1969 1979 1989 52% 54% 64% 75% 0% 0% 30% 77% 3% 7% 12 % 12 % 11 %
（二）基础医学知识
侧 面 示 意 图
下腔静脉 腹主动脉 动脉 静脉
病例(续)
诊断从病人出现பைடு நூலகம்开始
• • • • • • • • • 要“善观气色” 第一眼---性别、体型、 ---性别 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 穿着---生活水平、 ---生活水平 口音---哪里人、 ---哪里人 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇-----文化程度 谈吐、语汇---文化程度 表情、神态、语调---情绪、 ---情绪 表情、神态、语调---情绪、心理 动作、语音、语速-----病情轻重 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式-----性格 表达方式---性格 面色-----什么病 面色---什么病 陪同人-----家庭是否幸福 陪同人---家庭是否幸福
全科医生的 医学临床思维
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： 诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问 和填写 应充分运用所有知识，调动全部感知能力， - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力， 高度注意地从病人的体型、姿态、面色、 高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语 高血压+面赤、 * 高血压+面赤、颈短 表情等方面， 睡眠呼吸暂停综合征 调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资 —— 进行及时分析思考-----包括社会特性和个 料，进行及时分析思考---包括社会特性和个 人性格
建立临床思维的要点
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识 -20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉 和社会经验 感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在 器上， 高新仪 器上，不要只 重视硬件不重视软件。 重视硬件不重视软件。 做一名临床医生， 做一名临床医生，诊 断的基本功、 断的基本功、实事求是 的态度、逻辑思维能力 的态度、 都是非常重要的。 都是非常重要的。
邓家栋（1906-2004）：血液科专家， 邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长 ）：血液科专家
邓家栋
2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维 1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早， 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早， 疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚， 疗效好，但症状显露少，诊断难；就诊晚， 症状显露多，诊断易， 症状显露多，诊断易，但疗效差 • 病情资料不完整（需要探索） 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化） 个体差异性（防止一般性、公式化）
临床思维的概念
• 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动 • 这个过程就是医生的临床思维 病 有某种异常的感觉 发现某种异常情况 症状 体征 人
就 医
对异常作出解释 诊断
医生
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• • • • 可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据 削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/ 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应 用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作 用 - -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热 65岁心梗搭桥术后患者 岁心梗搭桥术后患者， 长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、 长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、 紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室 紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗 室 颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓 栓塞在左右肺动脉分叉处（ ，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉 栓塞） 栓塞）
23%
Medicine,1996,75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
各年100例病理与临床诊断比较 年份 假阴性诊断 假阳性诊断 有病未诊） 实无此病） （有病未诊） （实无此病）
1959 1969 1979 1989
24 % 30 % 22 % 34 %
7% 11 % 9% 7% Medicine,1996,75(1):29
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 ） 2）建立临床思维的方法 ）
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践 • 从实践开始，上升到理论，再用来指导实 从实践开始，上升到理论， 践，是医师掌握临床思维的过程 • 从病人那里直接获得的第一手资料，是医 从病人那里直接获得的第一手资料， 师进行临床思维的根据 • 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的 临床思维的“精髓” 各种情况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
病例(续)
仅从影象看 核磁共振医生的 分析合理，椎间 盘无破坏可以除 外结核。结合病 史，应该考虑是 肿瘤转移。
病例(续)
• 但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为 但临床医生们认为， 渐进性，而本例为突发剧痛， 渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相 连二椎体 • 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨 据此， 髓炎，经用抗生素治疗后， 髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转 医生应用了先进诊疗手段。但是，没有
（五）对各种特殊检查的合理解释和综合 理解
辅助检查的合理应用
新病人 主诉 医生完全不了解 医生想到很多可能的病
思考、分析、否定、排除 病史、查体、常规化 剩下一个/几个最大的可能性 验 辅助检查 诊断 获取客观证据
要有明确的目的性和针对性 避免“撒大网” 避免“撒大网”
• 综合考虑病情及病人的经济承受力 • 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 并非愈新、 • 不是检查项目愈多愈好 • 不能以仪器代替临床思维