门式起重机监管检验自检报告
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起重机械安装改造重大修理监督检验自检报告
（适用：大型门式起重机）
施工类别：
施工单位名称：
使用单位名称：
设备类别：门式起重机
设备品种：
设备型号：
设备代码：
检验日期：
(施工单位名称）
注意事项
1.本报告是依据《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG Q7016—2016)，对起重机进行安装改造重大修理监督检验的自检报告。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告无检验、审核、批准人员的签字和自检机构的检验专用章或者公章无效。
4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
起重机械安装改造重大修理监督检验自检报告
与设备基本情况
起重机械安装改造重大修理监督检验自检报告附页