全科医生临床思维与工作方式

• Idea(想法)：病 人认为自己出了什 么问题？
•Concern(担忧)： 病人忧虑什么？
• Expectation(期 望)：病人认为医生 可以帮助他做什么？
全科问诊的思维方式 如何使用RICE原则：
Idea(想法)
•你认为是什么导致 了疾病？
•你认为这是一种怎 样的疾病？
•你是如何看待这个 疾病的？
• 监测绩效（疗效？） • 临床规程及流程 • 行政业务流程 • 项目的有效性
监测评估及 激励机制 8
Source: Bob Hoyt, IBM Strategy for Patients-Centered Medical Home
为产品及服务 支付费用 7
• 支付 • 保险计划 • 家庭医疗计划 • 零售
Underlying pathology Differential Diagnosis
鉴别诊断
人(illness )
Ideas
想法
Concerns 关注
Expectations 期望
Feelings & thoughts
感受及想法
Impact on life
对生活的影响
Experience of illness
13%11% 76%
N=80
询问病史 查体 实验室检查
病史采集的主要手段-问诊 一般要求
适宜的场所：诊室的大小、 布局、环境、光线、诊疗 器材等，全科医生位置、 姿势与患者的距离（与患 者宜保持90°垂直位、距 离半米左右）
参与问诊人员：只有 医生和患者参与，保 护患者隐私，提供真 实的病史
建立融洽关系
让患者对诊疗过程感到满意
检查风险不应超过可能得到的信息价值； 检查结果将对诊断产生直接的辅助作用， 或对随后的处理产生影响。
诊疗的管理阶段
• 在治疗过程中充分利用医患关系 • 让患者尽可能参与疾病管理过程 • 对患者进行疾病相关知识的教育 • 促进医生合理地开处方 • 提高患者的依从性 • 有效进行预防 • 进行适当的安慰 • 保持长期照顾的连续性
病人的经历
以患者为中心的协同服务模式
健康评估 3
收集个人 健康信息
• 危险分层 • 确定重点问题 • 优先级
•2 健康信息整合 • 临床表现/生物学检查
/医保审核支付 • 全面的观点 • 健康和预防的重点
• 注册
患者注册 1 • 雇主 • 政府 • 保险
• • • •
选择医疗 服务者 4
• 评估医疗服务提供者
与患者保持良 好关系，有助 于完成其他任 务
每次诊疗要做的事情
对疾病进行处 理
对寻求健康的 行为进行干预
抓住机会进行 健康教育
对慢病按计划 进行处理
全科的病历书写
• SOAP的记录方法： • 主观资料（S）:包括主诉、现病史、既往史、个人史、生活方
式、家族史。 • 客观资料（O）：包括体检检查、实验室检查、心理行为测量
一个是RICE问 诊方式，“病 人”患病后的 独特故事
全科接诊技巧
• 卡尔加里-剑桥咨询观察指南
框架
结构
问诊开始 收集信息 建立关系 说明与确定方案 问诊结束
问诊开始 收集信息
建立关系 说明与确定方案
问诊结束
建立最初的友好关系 明确患者求诊的原因 问询 了解患者的看法 提供咨询构架 发展友好关系 患者参与 提供正确数量和类型的信息 帮助患者准确地回忆和理解 达成共识：结合患者的看法 确定方案：共同作出的决定
全科医疗中的临床思维与 工作方式
2019年5月
CONTENTS
目 01 全科服务模式转型的核心理念 02 全科医生的临床诊断思维
录 03 全科病史采集技巧 04 全科医生的工作方式 05 全科医生内涵的再理解
01 全科服务模式转型的核心理念
PCMH概念 ✓ 与传统医疗模式不同
✓ PCMH更关注疾病预防与健康管理 ✓ 强调以患者为中心的连续性医疗服务 ✓ 注重建立医患长久的信任关系 ✓ 强调团队化的医疗服务及协同 ✓ 重视应用循证医学的方法和成果来提升医
点事件。 2、目前患者存在多个危险因素，不可变的因素为年龄，可变的因素有超重、
腹型肥胖、缺乏运动，独居比较孤独等。 3、患者心态好，经济状况可。 4、患者遵医嘱的依从性好。
病案举例
处置计划（P） 1、建议进一步完善心血管危险因素、靶器官损害等检查，如血糖、血脂、肾
功能、心电图、尿常规、尿微量白蛋白检查，行葡萄糖耐量试验、糖化血 红蛋白、颈动脉超声、超声心动图检查，有条件时行颈股动脉脉搏传导速 度、踝/臂血压指数（ABI）等检查。 2、患者为高血压1级，中危组，予口服厄贝沙坦150mg每日1次降压治疗。 3、减轻体重，调整饮食结构，形成规律有氧运动。
病案举例
客观资料(O)： 身高172cm ，体重76kg ,腰围86cm，BMI25.7kg/㎡ T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP154/90mmhg，体型偏胖，双侧颈动 脉未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界叩诊无明显增大， 心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹部（-），双下肢无水肿，神经 系统（-）
问诊的特点的及内容
全科医生的问诊主要围绕两条线展开：
•第一条线延续传统问诊内容，围 绕疾病发生、发展及预后的线 索。 第二条线围绕患者得病后的身心感受， 深入了解疾病对患者生活的影响以及患 者对健康的想法和观点，了解和尽可能 满足患者得需求
全科问诊的方式 全科问诊中的 RICE原则：
•Reason(原因)：病 人今天为什么来？
Concern(担 忧)
•你最担心的是什么？
•你认为疾病最严重的 后果是什么？
•疾病会对你的生活、 工作产生怎样的影 响？
Expectation(期望)
•你希望医生如何帮助 你？ •你认为疾病最好的治 疗方案是什么？
全科问诊的方式—两个故事
一个是按照传 统问诊，“疾 病”发生、发 展的故事
在病人接诊 时，我们要叙述两 个故事。只有两个 故事，同时问询， 才是一个完整的接 诊过程，才能制定 出一套更为全面的 治疗方案。
等。
全科的病历书写
• 综合评价（A）：包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、 健康问题轻重程度、预后等，是对居民健康问题的评估，除了疾 病的诊断，还包括生理、心理、社会等问题，是SOAP中最重要 也是最难部分，也是全科病历的特色所在。
全科的病历书写
• 处置计划（P）：针对目前存在的问题提出的处理计划，不仅限 于开出药物处方、包括诊疗计划、治疗策略（包括用药和治疗方 式、是否转诊等）、对病人的教育等措施，体现以人为中心、预 防为导向、生物-心理-社区医学模式的全方位处理。
病案举例
综合评估（A）：高血压1级（中危） 诊断依据： 患者未服药不同日3次测量血压大于140/90mmHg，血压最高为
156/98mmHg, “高血压1级”诊断成立。 患者存在下列危险因素：年龄>65岁、腹型肥胖，为中危患者。 鉴别诊断：未发现继发性高血压症状，服药后血压控制可。
病案举例
目前患者状况评估： 1、为高血压中危患者，如血压得不到控制，易发生靶器官损伤、心脑血管终
疗质量及安全 ✓ 力求通过付费方式的变革来促进医疗服务
体系对疾病预防的重视
✓ 以患者为中心的医疗服务
PCMH核心原则
✓ 初级保健医生-领导的医疗“团队” ✓ 面向全人的服务 ✓ 协同或整合的医疗保健服务 ✓ 强调医疗质量和安全性 ✓ 增强的医患沟通方式 ✓ 合理的医疗支付安排
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
病案举例
张某，男性，65岁，大学老师，退休，为社区卫生中心签约居民
主观资料（S）：体检发现血压升高一月。一月140-150/90-95mmhg， 充分休息后，非同日3次测量血压均高于正常。无头晕、黑矇、心 悸、胸闷、心前区疼痛等不适。自诉吸烟10余年，10年前已戒烟， 不喝酒。最爱吃火锅串串回锅肉，不爱吃水果蔬菜，爱下象棋，平 时不锻炼。既往史：体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否 认药敏史，婚育史：已婚，丧偶（5年前老伴去世），育有一子， 已成家。家族史：父母死因不详，无特殊
诊疗的阶段
一、建立融洽的关系—交流的能力
医师做事的风格、医师的交流能力、患者看病时首次接 触的医师这个人本身，影响关键
倾听是医师的职责，医师的耳朵不厌其烦。
诊疗的阶段
二、诊疗过程 病史采集要完成4项基本任务：
1.患者就诊原因？ 2.患者为什么在今天来就诊，或者是为什么在 疾病的这个阶段来就诊？ 3.列出疾病和合并症清单 4.其他没有讲出来或故意隐藏的真实就诊原因
• 考虑可替代的选项
• 根据需求进行选择
设计
• 评估保健选项
健康照护计划 5
• 选择治疗方案、产品或服务
• 基于临床病情、质量指标、个人需
求和保险方案的选择
实施保健计划 急、慢性疾病患者或健康者的 保健计划 收集指标明确是否有效
提供持续性的 医疗保健服务 6
过程优化 9
• 结果改善 • 生活质量 • 患者的满意度 • 投资回报率
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
传统医疗服务
PCMH医疗服务
医疗服务的质量缺乏客观检测体系 可以客观动态地监测医疗服务的质量
并根据结果做快速调整以提升质量
患者自己来协调他在不同医疗机构 专业的协同团队来为患者协调不同专
间所需的医疗服务
业不同医疗机构间的医疗服务
对患者的了解取决于
传统医疗服务 我的患者是： 来我医院或诊所看病的人 根据当前的病情和医生与患者 的时间来决定提供的医疗服务
医疗服务的质量受医生的水平 和医生的时间的影响很大
PCMH医疗服务 我的患者是： 注册到医疗之家的人
根据医疗的规律制定主动的计 划，无论患者是否到医院或诊
所都按计划提供医疗服务 基于循证医学的
标准化的医疗服务
诊疗的阶段
三、身体（心理）检查 医生应该提醒患者：
√检查过程中伴随的不适 √尊重患者的意愿 √保护患者的隐私
诊疗的阶段
四、辅助检查 （这个检查有必要吗？它将会改变我的处理方
案吗？ 这个检查对患者有没有益处？） 只有符合下列标准时才应该进行辅助检查：
检查结果不可能通过一种便宜的、非侵入 性的方法获得；
02 全科医生的临床诊断思维
全科医师的诊疗技能--诊疗目的
明确就诊 确切原因
帮助患者达到良好 治疗效果
发展稳固医 患关系
诊疗模式（指南）
确定患者就诊 的原因
考虑到其它问 题
对疾病的认识 要与患者达成 一致
尽量让患者参 与疾病的诊疗， 鼓励他（她） 去承担一定的 责任
与患者一起， 针对具体疾病 选择适宜的解 决办法
在诊前及诊后对患者跟踪监测并提供
患者就诊时告诉我们的信息
远程咨询和后续的照护服务
临床运营中心以满足医生治疗和社 一个跨专科的团队 紧密协同工作
Biblioteka Baidu保的需求为目标
共同服务患者
PCMH理✓念与医传疗统保医健疗服模务式不与同传统医疗服务的区别
病 (disease) 生物医学(医生）的角度 症状 Symptoms 体征 Signs 检验 Investigations 潜在病理原因
病案举例
处置计划（P） 4、规律服药，建议家庭测压并记录，每天2次，包括上午6~9点及晚间6~9点
各1次，2周后门诊复查。 5、告知病情（患者血压虽然为轻度升高，但伴随2各危险因素，属于高血压
中危人群，未来心脑血管疾病风险增加），使患者真正重视自身疾病，同 时与家属进行沟通，协助监管、指导患者的治疗和生活方式的干预。 6、保持乐观的情绪，积极参加社区活动。
03
全科病史采集技巧
病史采集的重要性
有研究对80位未确诊的门诊病人进行前瞻性研究，要求医生列出对患者的鉴 别诊断，并对诊断正确率进行评估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做 出的诊断与复审记录后的诊断一致，查体帮助医生为10名患者做出诊断（13%）， 实验室检测帮助医生为9名患者做出诊断（11%），这些数据证明绝大多数的诊断 是以病史为基础的，而良好有效的沟通又是我们获取准确信息的基础。
全科医生接诊的方式（开放性提问）
封闭性问题 症状什么时候开始的 你的症状随时间发生而发展吗 是锐痛还是钝痛 疼痛影响你的睡眠了吗 为了缓解疼痛，你在家服过药吗 家人有高血压或糖尿病病史吗 你吸烟吗 你同妻子的感情好吗
开放性问题 请从头讲起，症状的发生发展 随着时间的推移，你的症状是如何变化的 请尽量准确描述你的疼痛 你的睡眠如何 为处理疾病，你能陈述所采取的措施吗 能讲述你家族中糖尿病的问题吗 能叙述你的家庭中一年来吸烟情况吗 这个问题对你家庭的其他成员有什么影响