欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识(全文)

欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识（全文）

背景

自欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志。本文系共识内容的部分摘译。

休克的定义、病理生理、特点和流行病学

循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。

推荐意见：

循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义

休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述

休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述休克可由多个过程共同参与—事实陈述

休克的诊断

普遍性问题

急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。

推荐意见：

休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：

皮肤（表皮灌注程度）；

肾脏（尿量）；

脑（意识状态）

—事实陈述

推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C)

推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践

低血压和休克

低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。

推荐意见：

推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压＜90mmHg，或平均动脉压＜65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B)

血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标

血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸＞1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人[3]发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(＞3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20％）可显著降低住院病死率。

ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。与Rivers的研究[1]相比，近期的ProCESS研究[4]和ARISE研究[5]患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。

混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使S cvO2＞70％时，若pCO2间隙＞6mmHg，仍提示血流量不足[6,7]。

推荐意见：

对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C)

休克时，乳酸水平通常＞2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述

推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C)

对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B)

如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动力学识别休克类型

明确引起休克的主要机制—低血容量性、心源性、梗阻性或分布性—非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段[8]。

推荐意见：

推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践

当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践

当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B) 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践

对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—推荐级别2级，证据级别低(C)

治疗措施的选择

休克治疗的目标血压

临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险[9]。

推荐意见：

推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压—推荐级别1级，证据级别中等(B)

推荐起始血压目标为MAP≥ 65mmHg—推荐级别1级，证据级别低(C)

对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压—推荐级别2级，证据级别低(C) 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议选择相对较高的MAP目标—推荐级别2级，证据级别中等(B)

当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管—最佳临床实践

改善灌注的治疗措施

组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。心功能的判断对于确定是否需要加用强心药物至关重要。

推荐意见：

推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血管活性药物）和针对休克病因的治疗—最佳临床实践

当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物—推荐级别2级，证据级别低(C) 仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物—推荐级别1级，证据级别中等(B)

对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标—推荐级别1级，证据级别高(A)

评价治疗反应

对于急性循环功能衰竭的患者而言，血流动力学支持治疗的目的常常是增加心输出量以改善组织灌注。心输出量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10– 15％提示患者对输液有反应[10]。