检验科分析前、后质量控制

检验科分析前、后质量控制
2019年9月20日
医院的检验科以‘以患者为中心，以疾病诊治为目的，检验结果应与临床资料综合分析’的现代检验医学的学科发展理念。

所以说，加强检验实验室与临床诊治的密切交流与结合是两者共同发展的双赢之举。

检验科在医院是一个小的科室，虽然不是大科，但是它对临床的支撑作用越来越明显。

实验室可靠的检验结果是疾病诊断、治疗和预后判断的重要客观依据，如何将有限的实验数据变成为高效的诊断信息，这就要求检验人员的工作不断地与临床人员进行信息沟通。

分析前质量控制
检验结果受到许多非病理因素的影响，如由于饮食、性别、年龄、活动、昼夜节律等引起的生物学变异；药物可能对分析物组成或分析本身的干扰；标本采集、处理不当，而发生溶血、水分蒸发或使标本被污染等；申请单填写不清楚、不完整，标本编号错误等。

这些分析前因素可能引起比分析误差更大的问题，必须严格控制。

所有的标本采集者（包括实验室检验人员、医生）都必须接受分析前质量控制的培训。

（一）临床医师正确选择检验项目及合理填写化验申请单检验项目的种类越来越多，让临床医生看得眼花缭乱，这其中临床认识也常常落后于实验医学的发展，而与临床的交流与沟通，介绍其诊断性试验的灵敏度、特异性、预测值等试验特性，使临床在选择试验时可供参考；医生必须将患者
的所有信息：包括姓名、性别、年龄、门诊或住院号、科别、临床诊断以及其他特定的识别号等填写清楚，以保证实验结果的可靠和准确；经常出现不同的医师写同一位病员的姓名、年龄、床号不同的现象，诊断不填写更是普遍，当检验人员对报告结果有疑问时，因为无诊断将无法判断异常结果是由于实验室内的原因还是疾病本身造成的，无法取舍是否复查核实，由此会增加分析的误差频率，这些都是导致检验单或检验结果出现与临床偏差的重要原因。

凡送检标本应注明标本类型，全血、血清、血浆、胸腹水、脑脊液或尿等，不同的标本类型对结果有不同的解释，如内生肌酐清除率测定需要病员身高，体重及24小时尿量等信息；
申请日期未填，无法确定标本送检时间；医生签名未填或不清，当检验人员出具报告需要了解更多的临床资料或遇到紧急情况时，无法与医生取得联系，不利于对病人的抢救和治疗；无年龄、性别，不同年龄和不同性别的人群有不同的参考范围。

（二）采血在分析前质量控制中的作用
1、采血体位的影响：取血的姿势对实验结果相当重要，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。

坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统转移到间质中去。

正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右。

血液中直径大于4nm的成分不能通过血管壁转移到
间质中去，使其血浆内的含量升高5%至15%。

所以住院与门诊检查的数据往往会有差别。

2、止血带的影响：止血带的使用也会改变静脉压力，从而引起与体位改变类似的检验指标改变。

使用止血带3分钟与1分钟对比，凡与蛋白质结合的物质都可以上升，如总蛋白上升5%，TCHO上升5%，铁上升6%，TBIL上升8%，AST上升10%等。

压迫超过3分钟，因静脉扩张，淤血，水分转移，致使血液浓缩，氧消耗增加，无氧酵解加强，乳酸升高，PH降低，K+和Ca++升高。

检验科质量控制的影响因素
3、溶血的影响：溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，血液由血浆和细胞成分组成，很多指标在血细胞中的浓度比在血浆中高很多，特别是LDH、Hb、AST、ALT、K+等，当血细胞高浓度组分逸出时，测定结果增高。

另外，Hb对分光光度法测定中吸光度有干扰，溶血可引起300~500nm波长处测定吸光度明显增高。

为了得到可靠的检验结果，必须尽量避免溶血的发生，建议
①血样标本的抽取宜用适当的针筒并注意针尖大小及速度，当将血标本注入试管时，应将针头拔去，缓慢推入，将泡沫留在针管内。

②试管内加有抗凝剂时则要控制加入的血量，并轻轻摇动试管使血与抗凝剂混匀，且注意标本运送时不应剧烈地震摇。

③当采集毛细血管标本时，采集部位温度应近似于体温且血液循环良好，避免过分挤压，否则血标本将被组织稀释，并易导致溶血。

④止血带压迫时间长并用力拍打穿刺部位，可使标本溶血，
⑤酒精消毒剂消毒后未干进行穿刺，也容易造成溶血，
⑥注射器不漏气，空针、试管干燥，注入时无气泡，否则，容易引起溶血。

检验科质量控制的影响因素
4、输液的影响:静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质。

在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则。

也就是说要在对侧手静脉采血。

如两只手都在输液，可以采脚端。

实在不行也可以在滴注上流(远端）采血。

由于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉总是滴注的下流，因此同侧采血都有问题。

至于影响的大小与输注液体输注方式以及待测项目有关。

5、抗凝剂的影响：
（1）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，其抗凝原理不同，会影响不同成分的含量。

因此，应根据检测需要来选择抗凝剂种类。

（2）含水抗凝剂比例不准确：多数情况下，静脉血样的质量取决于血液和抗凝剂的比例。

血液比例过高时，由于抗凝剂相对不足，造成血浆中微凝血块的形成，影响一些检验指标，微凝血块还可能堵塞检验仪器。

采血相对过多时，试管内剩余空间少，造成血液和抗凝剂混匀困难。

血液比例过低时，抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。

如做血沉抗凝剂的比例与血液比例是1：4。

如果抗凝剂过多血液过度稀释，结果异常，抗凝剂过低，达不到抗凝效果。

做凝血检查抗凝剂的比例与血液比例是1：9，当比例为1：7时，APTT 测定时间明显延长，比例至1：4.5时，PT结果显著改变。

（3）混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥作用，达不到完全抗凝的效果。

6、采血量不足：引起采血量不足的原因有检测项目过多、需血量较多、病人静脉采血困难、护士技能较差导致采血不顺利，此外，采血人员对检验项目所需血量不了解等。

标本过少，使实验所需血清量不够，实验室反复离心会使细胞内成分溢出，导致结果不准确。

检验科质量控制的影响因素
（三）病人的非病理因素影响
1、年龄：人在新生儿、婴幼儿、青春期及老年期一些检验指标有很大差异。

如新生儿胆红素水平较高，青春期碱性磷酸酶活性较高，而胆固醇和低密度脂蛋白含量会随年龄增加而逐渐升高。

2、性别：除了性激素有较大差异外，由于男性的肌肉较女性多，与肌肉组织有关的指标都比女性高，如尿酸、肌酐、胆红素等。

3、妊娠：妊娠期由于胎儿生长发育的需要，在胎盘产生的激素参与下，母体各系统发生了一系列适应性生理变化，如血液稀释，总蛋白、白蛋白含量相对降低等。

4、血液标本的采集的时间：多数试验，尤其血液化学、免疫学检查，采集前应空腹12h。

因为吸收的饮食成份不仅可以直接影响测定吸光度（如TG造成的混浊），而且也可以改变血液成份，影响测定结果。

如餐后血中葡萄糖升高，脂肪餐后血中TG水平增加可持续9h，另外餐后Ca、P、Bil、UA和Alb均有统计学上的改变。

然而空腹时间过长（>16h）同样也会影响血液中成分，如饥饿48小时，可使胆红素上升24%，Alb、C3、及Glu等含量也会下降。

5、饮食、饮酒及浓茶、咖啡类饮料：食谱对某些生化项目有影响，如进食后抽血，会使血糖、甘油三脂明显增高，当高脂饮食后，将使甘油三脂大幅增高；高蛋白饮食，会使尿酸、氨、尿素氮、磷等浓度增高；
饮酒：少量一次性饮酒对检验结果没有明显影响。

饮入足以醉酒的酒可使GLU增加20~50%，糖尿病人增加幅度更大。

饮酒后，会显著高TG血症，吃脂肪餐同时饮酒，会更明显，这种影响可维持12小时以上。

大量饮酒会导致GGT活性的增高，GGT也可作为持续饮酒的标志。

许多饮料中如咖啡、茶、可乐饮料中都含有咖啡因，它对血液中物质浓度有较大影响。

咖啡因刺激肾上腺髓质，导致儿茶酚胺及其代谢物的分泌增加，GLU稍增伴糖耐量受损，也刺激皮质，导致皮质醇增加。

喝两杯咖啡后，血浆游离脂肪酸可增加30%，长
期摄入咖啡，可引起TCHO轻度减低，而血清TG增高。

6、运动：标本采集前要求病人处于较好的休息状态，过度劳累可使血浆葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外运动亦能引起血液成分的改变，轻度运动可以引起血糖升高，继之引起皮质醇及胰岛素的上升。

许多与肌肉有关的酶如CK、AST、LD等都可在运动后出现不同程度的增加，其中以CK为主。

激烈运动对血细胞亦有影响，短期运动会使淋巴细胞增多，较长期运动后出现中性粒细胞增多。

长时间体力活动还可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氢根减少。

7、药物：
药物对血液、尿液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可以使某些物质在体内的代谢发生变化；也可以干扰测定中的化学反应，即使同一种药物由于所用试验方法不同，就可以引起增加或降低两种相反的变化。

有时为了进行某项化验，必须停服某种药物，才能得到准确结果。

因此医生在选择与解释试验时，必须考虑药物的影响，如用大剂量青霉素，可致血AST、CK、Cre、TP升高，Alb、Bil降低。

用大剂量Vitc可使酶法测定血中Glu、Cho、TG的结果假性降低，排至尿中也可影响尿糖、隐血、酮体、胆红素等测定。

（四）样本采集及运送
1、样本采集时间
若对同一病人作多次测定最好每次在同一时间收集标本，便于比较，以减少人体内各分析物昼夜变化的影响。

昼夜变化有内在因素（主要取决于人是在活动还是在睡眠状态），以及外来因素
（如饮食、体育活动或其他和某一特定时间有关的活动）。

血样标本采集理想的时间是早晨7：00到8：00，尤其在目的为监测时，最后一次食物和液体摄入应在前一天下午6：00到7：00；对于某些试验要有特殊的说明。

如做糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜。

2、采样系统的使用
长期以来，我国临床生化采血没有统一的器材，有的使用经反复洗涤的玻璃试管，有的使用一次性塑料试管，使用中存在不少问题，如试管洗涤不干净造成溶血或残存物质对测定的干扰；软质塑料试管采血，血液自然凝固析出血清时间长，容易造成血清中被检成分的改变，如葡萄糖酵解、酶活性降低、细胞中钾离子外溢等。

血样标本最好采用真空采血系统，这是保证质量的重要措施之一。

目前推广使用真空采血系统可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血，加分离胶还可加速血清分离等有效措施。

真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀5~10次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离胶）发挥作用。

3、正确使用抗凝剂
目前常用的抗凝剂有肝素、EDTA盐和枸橼酸盐，实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比例。

（1）肝素：通常用肝素锂，浓度为14.3IU/mL血，用量范围为12~30IU/mL，常用于血粘度测定，血气酸碱分析及酶学检查。

（2）EDTA盐：通常用EDTAK2，浓度为1.5~2.0mg/dl，常用于全血细胞计数及血粘度测定。

（3）枸橼酸盐：通常用枸橼酸钠，浓度为109mmol/L或3.8%，主要用于凝血试验（抗凝剂与血液1：9混合，过高或过低，均可影响PT、APTT的结果），RBC沉降率试验（抗凝剂与血液1：4混匀）。

4、标本的运送
血液标本采集后应尽快从采血现场运送至实验室，尽快检验，减少标本的放置时间，因为细胞的代谢、光学、化学反应、微生物分解及其蛋白质酶的裂解都将对生化检测结果产生影响。

如标本放置时间过久，可由于糖酵解而导致血糖下降；有些物质可以通过红细胞膜或由于红细胞的破坏而进入血浆，如红细胞内钾、乳酸脱氢酶、转氨酶、碱性磷酸酶等；血浆中无机磷可由红细胞内有机磷酸酯水解而增加，因此测无机磷时应及分离血清；有些不稳定的酶放置后易失活，如酸性磷酸酶等。

因此，常规生化标本采集后应由专人及时收取或送检，急诊标本随留随送。

采集后的标本放置时间越短，结果的变异就越小
（五）实验室标本的接收与处理
1、严格执行病人、化验单及标本收集器皿的核对制度，保证无差错。

2、对检验申请单要认真审核。

包括检验项目、诊断以及标本采集时间及采集者的签名等，24h尿液收集要有真实时间记录及总量记录。

3、收集符合要求的标本：签收人员应逐一检查标本的质量，避免血少或严重污染等，对不合格、但可以接受的样本，签收人员要记录标本的缺陷，对于诸如空管等不可接纳的样本，签收人员
应拒绝接受，同时注明拒收原因，并通知临床重新采集标本。

4、建立标本保管制度：随着标本放置时间的延长，有些成分的变化较大，对不能及时检验的标本，经正确处理后放冰箱（或冰冻）保存；对发出报告的常规标本一般保留1-2天，以备复查5、血清或（血浆）标本的处理方法
检验科收到临床标本后，应尽快低速离心分离血清或血浆进行测定。

45℃水浴10分钟，再3000r/min离心5分钟，即可使LDH、K等显著升高。

对血液标本外观观察是判断标本质量的最直观的方法，外观异常有溶血、黄疸、脂血等情形，是引起测定误差最常见的因素。

（1）标本的离心
离心分离血清应选择相对离心力（RCF）为1000g~1200g，离心时间为5~10分钟。

增加相对离心力或增加离心时间，都易引起溶血。

（2）溶血标本的处理
溶血可导致RBC内多种成分的释出，引起对测定方法的干扰，Hb≥0.2g/L，肉眼可见溶血。

①间接干扰：Hb的释出，可引起间接的干扰，因Hb在波长为431nm和555nm处有光吸收，若被测物选用与之相近波长作比色分析时，可导致假性增高。

处理方法：轻度溶血，同时作血清空白；严重溶血，重留样本。

②直接干扰：RBC内含量高的血液化学成分溶血后，这些化学成分在血清中浓度就会增高，避免用溶血标本测定在RBC内含物高的化学成分。

如钾、ALP、AST、Bil、CK、LD、ACP等
（3）乳糜标本的处理
高脂血症的病人往往可导致乳糜血，为了不影响检测，应对乳糜血进行澄清。

具体方法如下：血清和（或）血浆与氟利昂以1：1在玻璃试管中混合。

氟利昂在血浆和（或）血清下，180℃颠倒试管3min，使充分混合。

然后3000g离心6min。

上清液为澄清的血清，中层含沉淀的脂蛋白，下层为多余的氟利昂，澄清过程可重复多次而不影响酶的活性和底物。

（4）胆红素（黄疸）标本的处理
胆红素的颜色对反应结果为黄色和红色化合物的比色分析有正向干扰，可用样品空白或动力学和双试剂消除。

另外，胆红素不稳定，在碱性环境或强光线照射下，转变为胆绿素、胆褐素而褪色，如用碱性苦味酸法测定肌酐，黄疸标本常常会出现负数。

另外胆红素还有还原性，对Trinder反应有负干扰，如氧化酶法测定葡萄糖、胆固醇、甘油三脂、尿酸等，可通过进行干扰试验消除恒定误差。

6、标本保存
因分析不能立即进行或分析后需要重新检测，样本需要保存。

如果是后一种目的，标本可根据下列原则保存而不会产生明显影响。

1、短期保存
（1）全血细胞计数（不包括分类）所用EDTA抗凝血可在室温下保存24h。

分类计数、涂片应在标本收集后5h内完成。

如果用血细胞分析仪对血细胞分类，根据所用的不同的分析系统，标本保存都不应超过8h。

（2）用于APTT与PT的血小板枸橼酸抗凝血浆，可在室温下保存8h。

应在3h内测定凝血因子活力，而且血浆必须始终在4~8℃保存。

（3）检测酶或底物的血清或肝素抗凝血浆可在4~8℃保存一周，但酶对LD和ACP例外，因LD活力对冷不稳定，ACP只在酸性条件稳定，底物TG例外，因为内源性脂肪酶可分解TG为甘油。

（4）血浆蛋白：包括免疫球蛋白和特异性抗体，4~8℃可保存一周。

如果不超过25℃，标本普通的邮寄是可以的。

2、长期保存
长期保存，要求保存温度低于-20℃，溶解必须缓慢，在4~8℃过夜或在水浴中不断搅动。

通常在溶解中形成浓度梯度，所以分析前必须充分混匀，必须注意试管底部的沉积物，它们可能由冷球蛋白、异型蛋白或冷沉淀纤维蛋白原引起，如果必要，这些沉淀通过加热重新溶解。

分析后质量控制
通过严格的分析前和分析中质量控制产生的检验结果，仍然可能由于结果的传递和解释而产生误差。

良好的实验室信息系统管理可极大地减少结果传递的误差，但并不能完全消除误差。

由经过培训的检验师对检验结果进行适当的解释，并考虑以下问题：该结果正常吗？是否与前次结果明显不同？是否与临床信息吻合？可能的原因是什么？进一步的实验检查是什么？可以明显地提高检验结果的使用效率，提高检验报告的水平。

重视分析后的质量控制，为临床提供可靠的数据
1、认真审核测定结果：生化分析的自动化，一方面减少了填写
检验报告的误差，另一方面增加了对测定结果进行审核的要求。

审核结果主要是对异常结果的分析取舍。

如酶多项增高个别降低，往往提示酶活力过高导致酶反应底物耗尽，应检查反应曲线加以判断；葡萄糖、碳酸氢根过低、同时钾离子过高，往往提示标本未经分离放置时间过长所致；LDH、AST、TP升高，ALT升高不明显，GGT、Bil下降，往往提示标本严重溶血；值过低或负值的肌酐、尿酸常提示黄疸标本；多项分析结果过低，往往提示标本稀释或由于标本中纤维蛋白凝块、样品针部分堵塞导致加样不足所致。

因此，对异常结果，要认真分析、复查、必要时应与临床取得联系。

2、加强与临床医生的对话：临床医生对实验数据的评价是分析后质量控制的重要环节。

临床医生最熟悉病人的病理变化和疾病的发展过程，实验数据是否符合临床诊断是衡量实验结果正确与否的重要因素之一。

因此，经常、定期和虚心听取临床医生意见，介绍实验室的新方法、新技术，及时追踪到任何一个产生误差的因素，使我们不断的完善制度。