胸科手术后慢性疼痛研究进展

·综述·胸科手术后慢性疼痛研究进展

刘伟苏跃耿万明

胸科手术被认为是最疼痛的外科手术之一。术后的急性疼痛已被临床医生广泛重视，临床通过静脉镇痛、硬膜外镇痛或椎旁阻滞等各种方法可以有效地降低术后疼痛。然而胸科手术后的慢性疼痛发生率依然较高，国外就发生率、治疗和预防等方面做了一些研究和报道，但是目前国内医务人员未足够重视此问题，并且未见相关文献报道。

胸科手术后慢性疼痛，即胸科手术后疼痛综合征（post-thoracotomy pain syndrome）被定义为肋间皮区持续或反复疼痛，持续至少2个月［1］。急、慢性疼痛均会造成生理、基因、心理的变化，这些变化不仅会影响疼痛的转变，而且会放大疼痛的反应、改变情绪和行为。疼痛的经历、恐惧、过去的记忆、社会环境以及工作心理活动等都会对伤害性刺激引起强烈的反应。有关慢性疼痛的理论已从生物医学向生物-心理-社会学转换。疼痛已被认为是生物学和心理学相互作用的结果［2］。在此通过对胸科手术后慢性疼痛国外研究的阐述，以引起国内临床医务人员的重视。

一、胸科手术后慢性疼痛的症状、性质、发生率

胸科手术后慢性疼痛被描述为沿着伤口周围肋间皮区持续的感觉迟钝性烧灼感［3］。异常性疼痛是其特征，近一半的患者描述为酸痛或触痛，也有持续性灼痛、刺痛或所有这些交织在一起的感觉，疼痛可持续或间断性发生。疼痛可因咳嗽、温度改变、肩部移动而加重，或因情绪紧张、阴天或天气的快速变化、携重物、手术侧胸部着床及用手术侧手工作而加重，坐位是最常加重的体位因素。

大多数慢性疼痛是轻度的，上肢受限严重的不到5%。23%～50%轻、中度疼痛患者主诉日间生活受到影响，25%～30%患者主诉影响睡眠，还有约25%的患者诉说有麻木感。但持续疼痛会随时间的延长而降低。手术1年后发生率为55%，2年后为45%，3年后的发生率为38%。在有慢性疼痛的患者中，有同侧肩功能受限的、有因长时间疼痛造成肩凝症，还有导致同侧上肢复杂性区域疼痛综合征的。而且许多患者存在抑郁、焦虑的症状，甚至有自杀倾向［4］。

术后疼痛的发生率报道在5%～80%［5］。有约50%的患者术后疼痛可持续1～2年，30%的患者术后疼痛可持续4～5年。国外研究认为：术后慢性疼痛的发生率为52%（轻度32%、中度16%、重度4%）［6］。也有文献报道慢性术后疼痛的发生率：术后3个月为89%，6个月为75%，1年为61%［3，7］。还有文献报道：慢性疼痛于开胸手术约占30%～40%，于冠状动脉搭桥术约占30%～50%，发展成为严重疼痛的分别为10%和5%～10%［2］。冠状动脉搭桥术内乳动

脉移植要比隐静脉移植出现慢性疼痛的更为普遍［8］。

针对术后疼痛发生率的报道差异很大，是由于描述定义和评估疼痛的不同，缺少大样本的、前瞻性的研究，外科技术的不同及术中管理的不同所致，不同的随访时间亦导致不同的术后发生率［4］。

二、胸科手术后慢性疼痛的起因

胸科手术后疼痛的起因还不完全清楚，多数认为肋间神经损害是最重要的病理因素［9］。起因包括：（1）损伤后的肋间神经瘤；（2）正在愈合的肋骨骨折；（3）肩凝症；（4）局部感染与胸膜炎；（5）肋软骨炎与肋软骨脱位；（6）局部肿瘤复发；（7）心理原因（焦虑、抑郁）［1］。

慢性疼痛的发病包括：神经性疼痛、痛觉过敏、躯体性疼痛及疾病的加重。灼痛和钝痛是典型的神经性疼痛，是由损伤的感觉神经形成神经瘤所致［10］。这种损伤后的肋间神经瘤常继发于肋间神经损伤，被认为是最常见的起因，常认为是撑开器造成肋间神经和肋骨的损伤，过度的撑开可导致胸肋关节的骨折和肋软骨的分离，肋骨切除可引起更多的神经损伤。然而，Maguire等［11］的研究表明术中肋间神经损伤的数量并非示明长期神经损伤，慢性疼痛除了肋间神经损伤外还可由其他原因引起。他认为肋间神经损伤与关胸技术相关，间断肋间缝合可引起78%患者的下肋间神经损伤、40%患者的上肋间神经损伤。尽管已有文献报道支持肋间神经损伤是慢性疼痛的起因，但是胸科手术后慢性疼痛的起因还不确定。

慢性疼痛也可由肌肉、筋膜引起，导致肌筋膜疼痛综合征。这种疼痛的特点是：固定的、僵直的、活动范围受限且有触点。有肩部疾病的可导致冻肩，特别是在老年人。感染和局部肿瘤的复发也可引起慢性疼痛，应该引起关注。肿瘤的转移直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜，压迫肋间神经，刺激骨膜，造成骨折而引起切口周围疼痛［2］。

三、胸科手术后慢性疼痛的治疗方法

慢性疼痛的治疗较为困难，除了常规的口服镇痛药物治疗外，还有其他的一些方法，这些方法也都是在临床探索之中。

1.阿片类药物、局麻药、非甾体类抗炎药物的应用：有研究表明单独全身应用阿片类药物，开胸术后疼痛综合征发生率为

DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-0785．2010．07．031

作者单位：101149北京胸科医院麻醉科

通讯作者：刘伟，Email：lw1200@sina．com

23.4%，合并应用椎旁阻滞可将发生率降至14.8%，再并用一种非甾体类抗炎药物可将发生率降至9.9%［5］。此外在应用局麻药时，传到中枢的感受伤害性通路仍可被激活，导致中枢敏感化。因此，认为从外周炎性组织到中枢的伤害性刺激传导可能有两种方式；一种是，伤害区域的神经介导，此种方式可被局麻药或环氧化酶2抑制剂降低。另一种，通过体液介导，白介素到达中枢神经系统，导致中枢神经系统的环氧化酶2增量调节，此种方式不受局麻药影响，只被环氧化酶2抑制剂阻滞。椎旁阻滞被认为可以治疗此疼痛，刺激器引导的椎旁阻滞对传统治疗肌间膜综合征无效的患者是一种有用的方法。反复的椎旁阻滞可以改善氧合和局部区域的血供，增强受损组织的再生，或是无痛期间打断了已建立的神经反射环路，使疼痛减轻［12］。

北京胸科医院对胸科手术后疼痛综合征的患者在痛点肋间神经处注射局麻药和糖皮质激素类药物，观察发现可有效降低疼痛程度、改善生活质量。

2.抗惊厥药物的应用：新型抗惊厥药物加巴喷丁，被认为有较好的疗效［13］。分阶段将加巴喷丁的用量加至2400mg/d，可以产生良好的效果，这样可增加患者的耐受度，降低副作用。萘普生在中到重度的术后疼痛中推荐有效剂量是550mg/d。萘普生的剂量达到1000mg/d时，发现对术后中到重度疼痛的治疗有效。萘普生仅仅使15%的患者视觉模拟评分法（VAS）＜5，而用加巴喷丁可提高至85%的患者VAS＜5。萘普生在治疗神经性疼痛方面效果不佳，而加巴喷丁对伤口疼痛和神经性疼痛的治疗效果是显著的。

3.其他类药物的应用：Glantz等［14］研究表明：硝酸甘油合并应用非甾体类抗炎药物依托度酸，对中到重度疼痛的患者可以有效地减轻疼痛，而且有较少的副作用。

四、胸科手术后慢性疼痛的预防与预期

就手术过程而言，标准胸外科的切口被认为是最疼痛的切口，虽然有利于暴露胸腔和纵隔，但是显著地增加了肺部并发症。因此，现今小切口已广泛被临床采用，不但可以降低术后疼痛，而且腔镜辅助的胸科手术可以减小切口，有利于患者术后恢复。多数的证据指出：肋间神经损害是病理性原因［8］。避免这种损害发生的最好方法是避免损害肋间神经，可通过小心地切开肋间、最少地分离肋骨并谨慎地关胸来实现。

就麻醉方法而言，目前认为术前胸段硬膜外镇痛（TEA）可有效地预防术后慢性疼痛［15］，有报道认为［6，16］：急性疼痛预示慢性疼痛，因此治疗急性疼痛可很好的预防慢性疼痛的发生。Reuben［5］研究发现：开胸前应用TEA比开胸后应用TEA可明显地降低疼痛的程度。术后疼痛综合征的发生率显示：开胸前应用TEA为45%，开胸后应用TEA为63%，静脉镇痛为78%。Tiippana等［15］认为：超过90%的患者出院第一周需要服用止痛药；此前的研究表明：30%的患者在6个月时发生慢性疼痛，而其研究只有12%的TEA患者发生了慢性疼痛，这再一次表明TEA可有效降低术后慢性疼痛发生。此外，我们认为对出院后患者进行良好地疼痛管理也可降低术后慢性疼痛发生。研究表明预期慢性疼痛的因素包括术前疼痛超过1个月、心理脆弱、焦虑、女性、年轻人、放疗、胸膜切除和切除范围广、强烈急性术后疼痛、肿瘤复发［4，17］。

总之，首先医务工作者要对患者的术后慢性疼痛给予关注，从改善患者的生活质量的高度认识；其次，手术前麻醉医生应当给予积极的预防和治疗；第三，手术中外科医生争取使用小切口进行手术，把损伤降低到最小；第四，术后认真的随访患者，及时地了解患者对慢性疼痛的主诉，并分析其原因，给予适当的治疗。只有这样，我们才能够减低术后患者慢性疼痛的发生率。

参考文献

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