心房颤动的上游治疗

复发，患者也接受此现状
➢ 发病率：（美国）1.9-38%0人年；（中国）0.76-4.3%0人年 患病率：（美国）0.4-1.0%；（中国）0.77%
➢ 高龄化、心肌梗死、心力衰竭存活率↑ 、心胸外科手术使患病率↑ ➢ 无论是房颤患病率和发病率，女性﹤男性；年龄，女性﹥男性 ➢ 与卒中、心力衰竭、所有原因引起的死亡率的长期风险↑相关
➢ 阵发性房颤： 房颤持续时间≤7d，常≤ 48h，可自行终止
➢ 持续性房颤： 可以是房颤的首发表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果，
持续时间﹥7d，药物治疗和心律电转复可终止
➢ 长期持续性房颤： 持续时间≥1年，医生和患者愿意采取一定的措施以
转复为 窦性心律
➢ 永久性房颤： 持续时间≥1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时内
➢ 尚未完全阐明，多种机制可能共同参与房颤的发生和维持 ➢ 触发因素：在能自行终止的房颤，占主导地位 ➢ 维持因素：在不能自行终止的房颤中占主导地位 ➢ 二者常有重叠
➢ 交感/副交感刺激：β-阻断剂 ➢ 心动过缓：起搏治疗 ➢ 房性期前收缩及短阵房速：Ⅰc、 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅳ类抗心律失常药物、RFCA ➢ 房扑：药物/电转复、RFCA ➢ 室上性心动过速（W-P-W）：RFCA ➢ 急性心房牵拉：祛除病因 ➢ 肺静脉电活动触发因素：药物、RFCA ➢ 非肺静脉触发因素：药物、RFCA
➢ 触发因子/始动因子持续存在 ➢ 心房基质：心房电和结构重构导致心房扩张、心房不应期缩短 ➢ 自主神经的作用：迷走神经介导（占主导）、交感神经介导的房颤 ➢ 体液因子的作用：炎症、RAS系统活性↑、钙超载
心房基质：在房颤（尤其是慢性房颤）维持方面起重要作用，主要和原有心房 组织病变及电重构、结构重构有关，此外也与心房独特组织结构有关 ➢ 心房不应期离散度增加 ➢ 心房传导异常：传导阻滞、缓慢传导、心房内折返、肌束脱偶联 ➢ 离子通道重构：钙超载、RAS系统活性↑ ➢ 胶原丧失、糖原堆积、连接间隙处细胞与细胞偶联的破坏等 ➢ 心房牵张：心房扩大，可影响自律性和折返
➢ 治疗：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、他汀、抗心律失常药物
RAS系统与心脏关系：
➢ RAS活性↑可导致心肌间质纤维化、胶原纤维溶解和细胞凋亡，上述结果 是导致心房结构重构（有利于心房内折返的形成和稳定）的重要原因
➢ AngⅡ可促使炎症发生，炎症也可作为刺激物导致AngⅡ↑， ➢ AngⅡ与心房表达增强、心房细胞死亡、白细胞侵润有关
房颤的发病机制
➢房颤的病生理机制 ➢房颤的电生理机制
➢ 心房组织和心脏传导系统不断老化和退化（随着年龄增长） ➢ 原有结构性心脏病加重（如瓣膜性心脏病、心肌病） ➢ 心肌缺血、局部缺氧、电解质紊乱、代谢障碍（冠心病、AMI） ➢ 心包炎、心肌炎、心胸外科手术（炎症、心包劈开综合症） ➢ 心房结构重构：上述原因导致心房间质纤维增生、心房增大，电传导不均一，
➢ 一过性的可逆原因：甲亢、急性心肌梗死、急性心包/心肌炎、近期心脏手 术、急性肺部疾病、饮酒或电击，可通过基础疾病的处理而消失
➢ 年龄、性别（高龄、男性） ➢ 基础心脏病或相关疾病：CHF、瓣膜病、糖尿病、高血压、心肌梗死病史 ➢ 系统疾病：慢性支气管炎、慢阻肺、肺动脉高压、呼吸睡眠暂停综合症 ➢ 内分泌失调：肥胖、甲亢、蛛网膜下腔出血 ➢ 自主神经：迷走神经介导的房颤更为常见 高血压是目前房颤最常见的危险因素
背景知识
➢ 房颤是最常见的慢性心律失常，导致CHF、栓塞（包括卒中）、死亡 危险明显↑，是致死和致残的主要原因之一
➢ 房颤的主要危险因素包括：年龄、高血压、心肌梗死、CHF、瓣膜病等 ➢ 随着人口老龄化及心肌梗死和慢性心力衰竭生存率的改善，房颤正在
成为公共健康的主要问题
➢ 首诊房颤：
首次检测到的房颤，既往无房颤病史或发作时间不清楚
➢ 治疗触发因素、维持因素（上游治疗的一级预防） ➢ 转复并维持窦性心律（上游治疗的二级预防） ➢ 控制快速心室率 ➢ 预防血栓栓塞
房颤的上游治疗
➢ 定义：针对房颤基质形成和发展过程进行治疗。理论上可以通过预防 与高血压、心力衰竭、炎症（如外科术后房颤）相关的心肌重构，阻 止新房颤的发生（一级预防）；或减少房颤发作频次、延缓其发展为 持续性房颤的进程及房颤复律后减少其复发（二级预防）
所造成的心房压力改变和肥大，还可以抵消AngⅡ的致心律失常作用 ➢ 资料显示：无房颤病史的高血压患者，左房内径每↑1cm，新发房颤的风险↑ 5.16倍，
左房内径↓可使相关房颤风险↓79% ➢ 荟萃分析： ACEI、ARB能使高血压患者房颤相关风险↓25% ➢ 临床结果显示：抗心律失常药物与 ACEI/ARB合用使复律后房颤复发风险↓ 45-50% ➢ 综合研究报导： ACEI/ARB对房颤的一级预防作用﹥二级预防作用
ACEI/ARB作用机制：
➢ 通过抑制RAS活性（AngⅡ ↓ ）使心房内压力及房壁张力↓ ，预防 心房重构（纤维化、扩张、肥厚），达到抗心律失常的作用
➢ 心房脑钠肽（BNP）、热休克蛋白（HSPs）与房颤的发生与维持密 切相关，而ACEI、ARB能使二者的水平↓
循证医学：
➢ 心力衰竭：住院的房颤患者1/3存在心力竭衰，心衰进展中房颤发生率可高达10-35% ➢ 高血压是房颤最常见合并症及危险因素。 ： ACEI/ARB可预防高血压导致左房压力↑
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➢ 脑卒中：是房颤最严重的并发症，每6个卒中患者中就有1例为房颤，且多为 左心房血栓形成，发生栓塞造成的缺血性卒中，是非房颤患者的2-7倍
➢ 心力衰竭：住院房颤患者1/3存在心力衰竭，心力衰竭进展中房颤 发生率可高达10-35%（互为因果）
➢ 生活质量：包括体力、社会、精神、情感健康及功能明显↓ ➢ 死亡率：使患者存活率↓
利于局部阻滞或折返
➢ 遗传易感性：家族发生的孤立性房颤，可能存在基因突变 ➢ 孤立性房颤：没有明确基础疾病，发病机制不明，年轻人多见 ➢ 自发或药物诱导的自主神经功能障碍：迷走神经介导的房颤更为常见
➢ 房颤折返环路形成：肺静脉/其他心房区域快速局灶心动过速伴颤动 样传导形成房颤折返环路
➢ 心房结构重构：房颤本身可导致心房肌功能和结构改变促进房颤维持 ➢ 心房电重构：高频电活动和细胞内钙超载促发心房电重构 ➢ 多个亚细胞机制的激活和增强