坏死性筋膜炎诊疗步骤

坏死性筋膜炎诊疗步骤
坏死性筋膜炎是一种危及生命的皮下软组织感染，可波及深筋膜，但不累及肌肉层。

致病菌可能为需氧菌、厌氧菌或混合菌。

两种主要的临床类型。

I 型坏死性筋膜炎由多重微生物感染所致，包括厌氧菌属（例如拟杆菌属或消化链球菌属）以及兼性厌氧菌（例如肠杆菌科或非 A 族链球菌）。

II型坏死性筋膜炎多由单一微生物感染所致，致病菌为化脓性链球菌（A 族链球菌）。

其他感染性病因很少引起可能与特定暴露或危险因素（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、盐水暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）相关的单一微生物坏死性感染。

一、诊断步骤
疾病进展迅速使得早期识别尤为重要。

当蜂窝织炎患者出现包括全身炎症反应综合征在内的全身性症状时，应考虑发生坏死性筋膜炎的可能性，其中全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的定义为出现以下≥2 种情况：体温>38°C 或<36°C，心率>90 次/分，呼吸频率>20 次/分，或者白细胞计数[WBC]>12×10⁹/L 或<4×10⁹/L 或未成熟中性粒细胞[杆状核细胞] 占比>10%）。

发热、心动过速、呼吸急促和低血压是至关重要的异常生命体征，其出现可能提示蜂窝织炎患者可能存在需要迅速开展手术评估的广泛性坏死性筋膜炎。

蜂窝织炎患者可能存在坏死性筋膜炎的其他症状包括头晕目眩、心悸、恶心、呕吐或谵妄。

1、病史
询问近期有无皮肤损伤或破溃、创伤、手术、静脉使用药物、水痘或带状疱疹。

注意这种诱发性损伤可能是轻微的（例如，昆虫咬伤），也可能未被患者提起。

暴露史可能偶尔会有所帮助（例如：与嗜水气单胞菌相关的淡水暴露、盐水暴露或与创伤弧菌相关的进食生牡蛎）；但经验性的抗生素选择应该是广谱的，而不应仅仅受限于既往暴露因素的提示。

2、体格检查
蜂窝织炎部位的麻木或剧痛也可能提示潜在的皮下感染。

坏死性筋膜炎时出现的疼痛可能与可见的皮肤变化不成比例。

应该注意的是，坏死性筋膜炎患者的表面皮肤可能表现正常，A 族链球菌所致坏死性筋膜炎的表面皮肤变化是一种晚期体征。

对于某些病例，对蜂窝织炎区域进行皮肤检查可能发现捻发音、水疱、大疱、皮肤变为灰白色或水肿。

诸如液体漏出和水肿等细微的皮肤变化发生于大疱和发红等明显皮肤变化之前。

大约有一半的筋膜炎病例发生于四肢，其余的集中在会阴部、躯干和头颈部。

A 族链球菌所致坏死性筋膜炎的最常见部位是大腿，发生于四肢特别是手臂的坏死性筋膜炎更可能由 A 族链球菌所致，而非由多重细菌感染所致。

近期有腹部手术史，或腹股沟部位的坏死性筋膜炎最可能由多重细菌感染导致。

部分坏死性筋膜炎病例可能因为感染持续扩散而发生相关肌炎。

与多重细菌感染相比，这种情况更常见于 A 族链球菌感染。

3、实验室评估和影像学评估
对所有疑似坏死性筋膜炎的入院患者，均应检查全血细胞计数和白细胞分类计数、尿素、电解质、肌酐和 C 反应蛋白(C-reactive protein, CRP) 浓度。

还应该获得所有患者的动脉血气分析结果，以评估呼吸状态；血培养有助于识别致病病原体。

坏死性筋膜炎通常伴有一系列非特异性实验室检查结果的异常，包括：•白细胞计数异常升高或降低，伴随或不伴随核左偏（多形核白细胞和/或带状细胞百分比升高）。

白细胞计数降低可能是严重败血症的指征。

•由于细胞内血容量缺失引起的尿素和肌酐水平升高。

•血清钠降低
• C 反应蛋白升高
•血清肌酸激酶升高(CK)
•血浆乳酸水平升高。

若临床适当，理想情况下应对所有疑似坏死性筋膜炎患者进行X 线平片检查或CT/MRI（如果可用）。

然而，如果无法立即行影像学检查，可能不建议推迟手术，例如当坏死性筋膜炎的风险较高以及患者临床病情不稳定时。

[5]影像学检查时如发现软组织气体，应强烈怀疑诊断的可能性，而影像学检查也可能反映受累组织的异常。

4、诊断标准
已经开发了基于实验室检查异常的评分系统（例如用于坏死性筋膜炎的实验室风险指标，LRINEC），希望有助于早期区分坏死性筋膜炎与不太严重的皮肤和软组织感染。

然而，一些后续的验证研究未能证明这对确诊或排除坏死性筋膜炎有足够的敏感性或特异性。

没有研究专门阐述坏死性筋膜炎时使用序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment ，SOFA；用于重症监护病房[intensive care unit, ICU]）或快速SOFA（qSOFA；用于除ICU 以外的其他环境下）。

由于SOFA 和qSOFA 均基于器官功能障碍的证据，而器官功能障碍可能是坏死性筋膜炎相对晚期的表现，依赖这些评分可能会延迟早期手术干预。

不鼓励使用这些评分系统来推动制定临床决策。

5、咨询
一旦怀疑该诊断，就应进行紧急外科会诊来实施检验、探查和感染组织引流。

明确的细胞学诊断，其组织样本最好通过外科清创获得。

对临床感染组织进行染色可能提供致病微生物的早期征象。

例如，小链革兰阳性球菌提示链球菌感染，而成簇的大球菌提示金黄色葡萄球菌。

组织样本或血液培养鉴别致病菌。

感染可能是单一细菌或混合细菌所致。

二、治疗步骤
坏死性筋膜炎是一种外科急症，需要对感染的皮下组织进行快速清创，结合广泛性针对可能发病原因的抗生素治疗。

交叉学科团队协作（外科医生、感染性疾病顾问医生、微生物学家）为最佳治疗提供了基础。

1、初期治疗
由于感染的皮下组织失活，因此迅速进行手术移除感染组织对治疗成功与否至关重要。

一旦怀疑该诊断，就应该立即进行外科会诊。

等待手术时，应监测患者的全身毒性（全身炎症反应综合征的征状）以及坏死性筋膜炎区域扩展的体征及症状。

应立即开始经验性抗生素治疗。

通过静脉输液提供强化血流动力学支持是治疗的一个重要方面。

一旦患者手术开始，手术切口应延伸到可见坏死区域之外，并切除整个坏死区域。

应获取包括组织和体液的手术样本，以进行微生物培养。

大多数病例需要进行进一步的外科评估和清创，可能需要多次手术以确保坏
死组织清除干净。

对发生链球菌休克综合征患者的治疗策略是相似的（即支持性治疗措施、手术清创术和抗生素治疗）。

对由 A 族链球菌所致的II 型坏死性筋膜炎的治疗，除了青霉素之外，应始终包括克林霉素，因为克林霉素可抑制 A 族链球菌毒素的生成。

也可考虑加用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，但关于有效性的数据存在矛盾。

一些观察性研究表明了适度的益处，但是一项小型双盲安慰剂对照试验（由于患者招募缓慢而提前终止），以及一项IVIG 对清创坏死性筋膜炎患者（存在由 A 族链球菌或金黄色葡萄球菌引起的休克）的影响的大型回顾性分析发现，辅助IVIG 与改善生存率无关。

美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA) 指南不包含对发生链球菌中毒性休克综合征的坏死性筋膜炎患者使用静
脉注射免疫球蛋白(IVIG) 的建议，并指出需要额外的疗效研究。

世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery) 指南提倡考虑对有器官功能障碍证据的坏死性筋膜炎患者使用IVIG（弱推荐），同时指出关于使用IVIG 治疗坏死性软组织感染仍存在争议。

2、抗生素的选择
在微生物病因及其敏感性确认之前，应给予广谱抗生素，该抗生素应覆盖I 型感染的最常见病因（混合性感染的拟杆菌属或消化链球菌属等厌氧菌，肠杆菌科[大肠埃希氏菌、肠杆菌属、克雷伯氏菌属、变形杆菌属]、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或非 A 族链球菌等兼性厌氧菌），以及II 型感染的 A 族链球菌。

推荐的经验性方案（微生物未知情况下）包括：万古霉素、利奈唑胺、泰地唑胺或达托霉素联合以下之一：哌拉西林/他唑巴坦；碳青霉烯类（例如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南）；头孢曲松+甲硝唑；或氟喹诺酮类（例如环丙沙星）+甲硝唑。

克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类（例如庆大霉素）或氟喹诺酮类可能用于对青霉素过敏的患者。

除非已排除 A 族链球菌的存在，否则应按照经验将抑制毒素产生的抗微生物药物包含在治疗中。

存在最强有力的证据支持使用克林霉素；利奈唑胺也可能是一种有效的替代药物。

虽然真菌病原体（特别是毛霉菌目）是坏死性筋膜炎的罕见病因，但不推荐根据经验将抗真菌药物包含在治疗中。

推荐用于I 型混合感染的抗生素包括万古霉素、利奈唑胺、泰地唑胺或达托霉素与以下治疗之一联用：哌拉西林/他唑巴坦；碳青霉烯类（例如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南）；头孢曲松+甲硝唑；或氟喹诺酮类（例如环丙沙星）+甲硝唑。

克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类（例如庆大霉素）或氟喹诺酮类也可能用于对青霉素过敏的患者。

美国感染病学会(IDSA) 支持其中一些方案。

当可获得更多信息并已确定病原菌时，应修正抗生素治疗方案，进行针对性的确诊治疗。

由于目前没有确定性的临床试验，IDSA 推荐持续抗生素治疗，直至不需要进行进一步的外科清创，患者临床症状好转，持续48-72 小时没有发热症状。

II 型感染最常由A 族链球菌引起；建议使用克林霉素加青霉素。

对于有青
霉素过敏的患者，可以使用万古霉素单药疗法。

当金黄色葡萄球菌是疑似病原体时，在培养确认药敏之前，应使用有抗MRSA 活性的抗生素。

多西环素用于治疗由创伤弧菌和嗜水气单胞菌引起的II 型坏死性筋膜炎。

真菌病原体是引起坏死性筋膜炎的罕见原因；脂质两性霉素 B 是II 型毛霉感染患者的初始治疗方
案。

3、后续治疗
对于难治性患者，应考虑再次清创和/或更改抗生素治疗方案（基于皮下组织或血液培养结果）。

如果对坏死性筋膜炎的广泛性外科清创术导致功能和外观缺陷，则可能需要重建手术。

三、治疗流程
（一）初始治疗（未知病原微生物）
1、外科清创和血液动力学支持
●坏死性筋膜炎是一种外科急症，应紧急将患者送至手术室对全部感
染失活组织进行清创。

●手术切口应扩大到可见的坏死范围以外，同时切除整个坏死区。

●应在术中获得组织和体液，以进行微生物培养。

●经静脉给药提供强化血流动力学支持是外科处理的一个重要方面。

●大多数病例需要进行进一步的外科评估和清创，可能需要多次手术
以确保坏死组织清除干净。

2、广谱抗菌药
首选：（万古霉素: 30 mg/kg/日，每12 小时一次，分次静脉给药或利奈
唑胺: 600 mg，静脉给药，每12 小时一次或磷酸泰地唑胺: 200mg 静脉内给药，每24 小时一次或达托霉素: 静脉用药，每24h一次，每次4mg/kg）联合：（哌拉西林/他唑巴坦: 3.375 g，静脉给予，每 6 小时一次或亚胺培南/西司他丁: 1 g 静脉内给药，每6-8 小时一次或美罗培南: 1 g，静脉给药，每8 小时一次或厄他培南: 1 g 静脉内给药，每24 小时一次）。

次选：（万古霉素: 30 mg/kg/日，每12 小时一次，分次静脉给药或利奈唑胺: 600 mg，静脉给药，每12 小时一次或磷酸泰地唑胺: 200m g 静脉内给药，每24 小时一次或达托霉素: 静脉用药，每24h一次，每次4mg/kg）联合（头孢曲松: 静脉注射1-2 g，每12-24 小时一次或环丙沙星: 400 mg，静脉给予，每12 小时一次）和甲硝唑: 30 mg/kg/日剂量，静脉内分次给药，每 6 小时一次。

备选：（克林霉素: 600-900 mg 静脉内给药，每8 小时一次或甲硝唑: 30 mg/kg/日剂量，静脉内分次给药，每6 小时一次）联合（庆大霉素: 3-5 mg/kg/日，静脉内分次给药，每8 小时一次或环丙沙星: 400 mg，静脉给予，每12 小时一次）
在微生物病因及其敏感性确认之前，应给予覆盖坏死性筋膜炎最常见病因的广谱抗生素。

这些包括I 型感染（拟杆菌属或消化链球菌属等混合性厌氧菌感染，以及肠杆菌科[大肠埃希氏菌、肠杆菌属、克雷伯氏菌属、变形杆菌属]、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或非 A 族链球菌等兼性厌氧菌）以及II 型感染（A 族链球菌[例如化脓性链球菌]）的病原菌。

推荐的经验性方案（病原体未知情况下）包括万古霉素、利奈唑胺、泰地唑胺或达托霉素联合以下某一种治疗：哌拉西林/他唑巴坦；碳青霉烯类（例如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南）；头孢曲松+甲硝唑；或者氟喹诺酮类（例如环丙沙星）+甲硝唑。

克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类（例如庆大霉素）或氟喹诺酮类也可能用于对青霉素过敏的患者。

除非已排除 A 族链球菌的存在，否则应按照经验将抑制毒素产生的抗微生
物药物包含在治疗中。

存在最强有力的证据支持使用克林霉素；利奈唑胺也可能是一种有效的替代药物。

当可获得更多信息并已确定病原菌时，应修正抗生素治疗方案，进行针对性的确诊治疗。

由于目前没有确定性的临床试验，IDSA 推荐持续抗生素治疗，直至不需要进行进一步的外科清创，患者临床症状好转，持续48-72 小时没有发热症状。

（二）急性处理
1、I 型坏死性筋膜炎（多菌性感染）
除了紧急外科清创，应给予抗生素，其中覆盖I 型坏死性筋膜炎的最常见病因（混合厌氧菌感染[例如拟杆菌属或消化链球菌属] 以及兼性厌氧菌[例如大肠埃希氏菌、肠杆菌属、克雷伯氏菌属、变形杆菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或非 A 族链球菌]）。

推荐用于I 型混合感染的抗生素包括万古霉素、利奈唑胺或泰地唑胺联合以下某一种治疗：哌拉西林/他唑巴坦；碳青霉烯类（例如美罗培南、亚胺培南/西司他丁、厄他培南）；头孢曲松+甲硝唑；或者氟喹诺酮类（例如环丙沙星）+甲硝唑。

克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷类（例如庆大霉素）或氟喹诺酮类也可能用于对青霉素过敏的患者。

美国感染病学会(IDSA) 支持其中的某些方案。

当可获得更多信息并已确定病原菌时，应修正抗生素治疗方案，进行针对性的确诊治疗。

由于目前没有确定性的临床试验，IDSA 推荐持续抗生素治疗，直至不需要进行进一步的外科清创，患者临床症状好转，持续48-72 小时没有发热症状。

2、A型链球菌所致Ⅱ型坏死性筋膜炎
II 型感染最常由A 族链球菌引起；除了紧急外科清创和血液动力学支持，建议使用克林霉素+青霉素。

对于有青霉素过敏的患者，可以使用万古霉素单药疗法。

对于链球菌中毒性休克综合征的治疗，还可考虑联合使用静脉用丙种球蛋白，但关于疗效仍有争议。

3、金黄色葡萄球菌所致Ⅱ型坏死性筋膜炎
除紧急手术清创术以外，应给予抗葡萄球菌抗生素。

在培养结果证实药敏之前，应给予具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌效果的抗生素。

如果已经确定对甲氧西林敏感性，则可以使用萘夫西林、苯唑西林或头孢唑啉。

4、创伤弧菌所致Ⅱ型坏死性筋膜炎
诱发性危险因素包括肝脏疾病、糖尿病、慢性肾功能不全和肾上腺皮质功能减退。

除紧急手术清创术以外，抗菌方案为多西环素: 100 mg，静脉给药，每12 小时一次联合头孢他啶: 2 g，静脉内给药，每8 小时一次或头孢曲松: 2 g 每12-24 小时静脉滴注1 次或环丙沙星: 400 mg，静脉给药，每8-12 小时一次
5、嗜水气单胞菌所致Ⅱ型坏死性筋膜炎
嗜水气单胞菌感染可能会导致免疫系统受到抑制、烧伤和外伤的患者在水生环境中罹患坏死性筋膜炎。

除紧急手术清创术以外，抗菌方案首选多西环素: 100 mg，静脉给药，每12 小时一次联和环丙沙星: 400 mg，静脉给药，每8-12 小时一次。

第二选择：多西环素: 100 mg，静脉给药，每12 小时一次联合头孢曲松: 2 g 每12-24 小时静脉滴注 1 次或头孢吡肟: 2 g，静脉给药，每8-12 小时
一次
6、毛霉菌所致Ⅱ型坏死性筋膜炎
尽管坏死性毛霉菌病主要影响免疫功能受损者，但它也可能出现于免疫功能正常的个体。

除紧急手术清创术以外，抗菌方案首选两性霉素-B 脂质复合物: 5 mg/kg，静脉给药，每24 小时一次；第二选择艾沙康唑: 200 mg，静脉注射/口服，每8 小时一次，共 6 次，作为负荷剂量，之后，每24 小时200 mg（最后一次负荷剂量的12~24 小时后，开始维持剂量）
四、总结
1、诊断时需高度警惕危及生命的皮下软组织感染。

病因学上，感染可能为混合厌氧/兼性厌氧菌所致的多种微生物感染（I 型），或者是由于单一病原体（II 型）所致，最常见的是化脓性链球菌（也称为A 族链球菌）。

2、对于出现软组织感染伴感染部位上方显著疼痛和/或感觉麻木，或者出现全身毒性体征或症状的患者，均应怀疑坏死性筋膜炎。

3、可疑罹患坏死性筋膜炎的体征包括：出现低血压和/或肌酐升高、肌酸激酶(CK) 升高、C 反应蛋白升高(＞124 nmol/L [13 mg/L])、白细胞计数(WBC) 升高伴有显著核左移和/或低碳酸氢根血清浓度。

4、没有实验室检查或影像学检查（单独使用或联合使用）对确诊或排除坏死性筋膜炎有足够的敏感性和特异性。

一旦怀疑该诊断，应尽快进行外科急会诊。

在等待微生物培养及影像学检查结果时，不能延误治疗。

5、外科清创是标准治疗方式，必要时可反复清创。

抗生素治疗至关重要，但被认为是外科手术的辅助治疗。

经验性使用抗生素应覆盖主要的细菌性病原体以及A 族链球菌（II型坏死性筋膜炎可伴有A 族链球菌产生毒素）。