肺超声

肺超声

超声波不能穿透充气肺组织。从历史上看，肺超声几乎完全限于胸腔积液的评估。最近，认识到从胸膜引起的超声波伪影的分析可以提供关于肺部病理学的有价值的诊断信息，从而肺超声得到更广泛的应用.1.在重症监护中，即时超声机器的便携性和简单易学的特点有助于增加肺超声的使用。2与胸部X线检查和C T检查相比，超声波快速而便宜，避免了电离辐射。已有很多算法发表，可将肺超声检查结果纳入呼吸衰竭患者的诊断评估。

设备

理想的I C U肺超声机器应应便携和坚固，允许多次床边检查。它也应该能够经受反复的消毒程序，需要具有防水键盘的致密的机器。每次检查后应遵循严格的消毒程序，以避免患者之间院内皮肤菌群的传播.每次使用后，应将探针擦拭干净，然后再按照制造商的说明书进行消毒，然后再将其悬挂在超声车上。每个患者使用单独的耦合凝胶包装来代替多用途瓶子。每个病人用完之后，还应该清洁E C G导联和键盘（例如，使用酒精擦拭巾）。

有几个传感器可用于胸部超声。用于经食管超声心动图（T T E）的标准相控阵，低频（3-5M H z）传感器为大多数肺超声应用提供了良好的拍摄深度和足够的分辨率。不需要二次谐波和多普勒成像.应禁用处理滤波器（动态降噪）以最大限度地还原显像效果。该传感器非常适用于评估肺水肿和胸腔积液，因此可用于补充心脏功能的标准T T E 评估。

微型5-8M H z弯曲阵列探针提供比低频探针更好的伪像可视化，但是对于体型较大的患者，穿透深度可能不足。该探针可能是通过超声对胸部进行完整评估的最通用方法。

高频线性阵列探针（6-13M H z）可进行详细的胸膜线分析，并且对于气胸检测是最佳的（例如在静脉置管之后），但是其适用性有限。如人造物对不同的传感器表现不同，所以在肺超声中的受训者中应该首先熟悉使用单个探针（心脏探针或微凸轮5M H z探针）。

检查技术和程序

机械通气患者通常可仰卧位进行检查。通过在腋后线上扫描，手臂从前胸部抬起，实现后肺的可视化。肺全面的检查包括，双侧前胸壁的四个象限（中间和侧面的上下区域）。侧胸壁的上下区域（以腋前线和腋后线划分），以及后胸壁的上中下区域。完整的检查，应沿着多条垂直线的每个肋间隙（参见关于肺泡间质综合征的部分）。扫

描的部位可以以表格形式记录。只有后背肺段肩胛骨不能通过超声检查。

有流体填充的胸部病理学（例如胸腔积液或肺不张）是重力依赖性的，因此在肺下部。相比之下，气体填充的病理学（即呼吸机）是非依赖性的，位于前方。因此，特定病理学的检测应相应地指导，值得注意的是在仰卧位患者中，肺最明显的非重力依赖区域是前胸基底部，这是小气胸发生的部位。

检查顺序应从下侧胸部扫描开始。这里，隔膜的识别为进一步的扫描提供了一个有用的标志。可以识别膈下结构（肝，脾和肾）以确认隔膜的位置。与左侧结构相比，右膈下结构通常更容易可视化。应确定具有潮气量通气的膈肌运动。扫描深度应最初设定为15至20厘米以评估基础肺部病理。然后可以将扫描深度减小到10厘米（并且可以考虑使用更高频率的探针），以便于伪影分析并完成整个胸壁的检查

对于每个感兴趣的区域，探针应置于肋间隙，并与患者的长轴对准，方向标记头端。按照惯例，方向标记位于超声波屏幕的左侧，而与T T E相反，其方向标记在右侧。

超声分析和图像解释

肺超声图像的解释涉及以下步骤，应在潮气通气（动态图像分析）期间实时执行：

1.识别胸前的标志，可将图像进行“框架”化。

2.在基底肺段的间质中识别隔膜。

3.人工分析

4.使用M模式分析肺部滑动。

5.可以直接观察的病理学评估，如胸腔积液或实变。

胸前标志

在2-D模式下，探头与身体的长轴对齐，胸膜上方和下方的低回声肋呈黑色阴影，延伸到每个图像平面的完整深度。在肋间，胸膜线可以被识别为距肋骨外表面0.5厘米深的明亮（高回声）水平线（图20-1）。

人工分析

超声波不能通过充气组织传播。因此，正常的肺实质在脏层胸膜之外是不可见的。胸膜和肺实质之间的界面反映了超声波，可见明亮的水平线（见图20-1），即胸膜线。用于肺部病理分析的所有物品（E 线除外）均来自胸膜线：

A线（见图20-1）是由于人工制品的回声伪影而产生的大致为胸膜线的水平重复，且正常可见。两条相邻A线之间的垂直距离与皮肤与胸膜线之间的距离相同。通常，根据超声波增益设置和图像深度，只有

一到两次可重复。这条线被称为A线是因为联想到大写字母A的交叉与肋骨对角线阴影形成的框架相似。

B线（图20-2）也被称为彗星尾伪像（法国作者所称），或肺部超声彗星尾征（由意大利作者所称），被视为源自胸膜的多条垂直亮线，线条呈扇形散开到屏幕的底部，而不会衰减。

它们来自被液体填充或纤维化的小叶间隔与脏层胸膜相邻的界面产生的回声。在本章的其余部分，它们被称为彗星尾。多个彗星尾迹的存在会消除A线。随着肺水肿程度加重，彗星尾变得更加紧密，或汇合（白色）（图20-3）。彗尾尾相当于在胸部X光片上看到的K e r l e y B 线，尽管它们可能在观察到放射学变化之前存在。孤立的彗星尾或短暂的不明确的垂直线无明确意义。

E线（图20-4）具有与彗星尾相似的外观，但是产生于胸膜线表面。它们发生于皮下肺气肿，含空气的区域在空气和肺组织交界处产生回声。清楚地确认源自胸膜线的垂直线的起源很重要，以避免混淆彗尾和E线。

肺滑行分析

随着正常肺潮气膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜之间产生滑动。使用M 模式成像最能体现，让人联想到海滨的画面;胸膜线上方有一系列由胸膜外组织静态产生的水平线（海），胸膜下方呈现颗粒状（沙滩）（图20-5），探针必须完全保持静止。如果使用高频探头，诊断精度得到改善。如果脏层胸膜因为胸腔内含气（气胸）（图20-6）或肺部活动消失（如致密的肺实变或纤维化和肺不张或呼吸暂停）而导致脏层胸膜不能被视觉化，则不会进行肺部滑动。肺脉搏信号（见后面肺不张节段）只有当无肺部滑动时出现。

直观可视化病理

胸膜腔中的液体或肿块易显现。类似地，由肺泡实变或完全肺不张引起的肺通气大量丧失，可直接显示肺实质。

特异性病理学

正常肺的超声特征在于存在A线。除了在肺基部存在一个或两个彗尾之外，无其他征象，在大约四分之一正常人群中可出现。随着潮气量通气，可以看到肺的滑动迹象。在肺尖，如果潮气量较小，肺滑动可能不存在。

胸腔积液

识别胸腔积液可能是胸部超声检查中最简单的超声技术。在仰卧位或半卧位患者中，胸腔积液总是位于胸部重力依赖的基底部区域。探头置于腋后线并沿头端方向移动，在纵向平面检查连续的肋间隙。隔膜覆盖腹内容物（通常为肝脏或脾脏，肾脏深处和尾部）表现为平滑的高回声（明亮）线。胸膜流动表现为隔膜与壁层胸膜之间相对均匀的低回声（暗）区域（图20-8）。因为胸膜液作为声窗，肺表面（脏