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按照意识障碍的程度如实填写此项。
入院护理评估记录单
压疮的描述见后页
有确诊偏瘫或功能障碍的可直接 打钩，其他也可在其他后写“未 见明显活动”。
如有“腹泻”应具体写出几次/每 日。
护理计划是根据以上入院评估所 出现的问题，制定的相对应的护 理计划，并伴有实施。如“预防 褥疮发生，加强皮肤护理及防压 疮护理。”
5.营
养 重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 营养摄入
入不足
入不足
当
良好
6.摩擦力和 剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式 表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
不可写“无”，儿童及婴儿，职业为 “幼儿”，文化程度为“学龄前”。
意识障碍患者可直接将意识写在最后面，一般 情况下，淡漠不可完全代表患者的表情。
根据实际情况如实填写，如有特殊，应 附有相应的护理措施。
昏迷患者可直接在“其他”后写上 昏迷。
昏迷患者可直接在“其他”后写上 昏迷。
如何写好护理记录
神经外科 袁洁
护理记录
• 2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确 规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单 书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系 到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护 理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实 际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写 什么，做什么”）。也就是说，护理记录可以作为护患双 方的举证资料!
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每 班至少换一次。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺 失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤 是湿的。
ห้องสมุดไป่ตู้
关于压疮的描述
• Ⅲ期 临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有坏死组织缺失的深 度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 描述：压疮部位、范围：长×宽×深、颜色、有渗液（量，颜色），有无气味、有无感染，有无潜 行（潜行深度以钟表式描述），窦道（深度以钟表式描述），疮口周围皮肤（红斑、苍白、水肿、 坏死浸润、色素沉着），有无疼痛。 例如：【部位：骶尾部，皮肤破溃：水泡5×5×2cm，创面情况：约25%的黄色伤口，75%的红的伤口， 有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约6-7点潜行3cm，有窦道，约11-12点深约4cm，疮口 周围皮肤苍白，局部疼痛。】 Ⅳ期 临床表现：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管 和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 描述：压疮部位，范围描述：长×宽×深，组织形态，疮口有无渗液（量、颜色、气味）疮口有无 气味，有无存在感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），疮口周围的皮肤（红斑、苍白、水肿、 坏死浸润、色素沉着等），有无窦道，有无扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱或关节囊， 有无看见或触及骨头/肌腱），有无疼痛。 例如： 【部位：骶尾部 ， 面积：皮肤破溃：5×5×2cm，创面情况：疮口呈黄色，有渗液，有腐 臭味，有潜行，约6-7点潜行6cm，有窦道，约11-12点深约8cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。】
关于压疮的描述
• Ⅰ期 临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现变白的红斑，但皮肤是完整的。 描述：压疮部位、范围、完整性、颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红， 而在深色皮肤上表现为持续的红色、蓝色或紫色改变）、皮肤温度（发热或冰 凉）、皮肤组织质地改变（发硬或潮湿）、感觉改变（疼痛或发痒）。 例如：【部位：骶尾部，面积：发红约5×5cm，创面情况：压之不退色，质地硬， 局部皮肤发热有疼痛】
• Ⅱ期 临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、 干燥或有光泽的粉红色创面；也可表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。 描述：压疮部位、范围、完整性、皮肤颜色、皮肤温度（发热或冰凉）、有无水 泡、有无破溃、有无疼痛。 例如：【部位：骶尾部，面积：水泡1×1cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。】
体
温单
·在体温单4O- 42℃之间相应时间格内，红笔纵行填写 人院、转科、手术、分娩、出院、死亡，特殊治疗与用 药。
入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八
分分分 ·体温不升时，在35℃以下相应时间格内以蓝钢笔填写 “不升”二字，下次体温不与前次体温相连。 ·心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并 分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔 画直线填满。 ·大便以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E,灌肠后 无大便填写O/E， 0/E：表示灌肠后无排便；1 3/2E：表 示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次； 。 ·患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续， 护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字 一格。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温 时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外 出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
错误范例
大 家 来 找 茬
各种评分表
三风险评估单
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
入院护理评估记录单
压疮的描述见后页
有确诊偏瘫或功能障碍的可直接 打钩，其他也可在其他后写“未 见明显活动”。
如有“腹泻”应具体写出几次/每 日。
护理计划是根据以上入院评估所 出现的问题，制定的相对应的护 理计划，并伴有实施。如“预防 褥疮发生，加强皮肤护理及防压 疮护理。”
5.营
养 重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 营养摄入
入不足
入不足
当
良好
6.摩擦力和 剪切力
已成为问题
有潜在问题
无明显问题
评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式 表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉 障碍。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
不可写“无”，儿童及婴儿，职业为 “幼儿”，文化程度为“学龄前”。
意识障碍患者可直接将意识写在最后面，一般 情况下，淡漠不可完全代表患者的表情。
根据实际情况如实填写，如有特殊，应 附有相应的护理措施。
昏迷患者可直接在“其他”后写上 昏迷。
昏迷患者可直接在“其他”后写上 昏迷。
如何写好护理记录
神经外科 袁洁
护理记录
• 2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确 规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制， 复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单 书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系 到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护 理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实 际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写 什么，做什么”）。也就是说，护理记录可以作为护患双 方的举证资料!
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每 班至少换一次。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛 或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺 失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状 态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤 是湿的。
ห้องสมุดไป่ตู้
关于压疮的描述
• Ⅲ期 临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉未暴露，可有坏死组织缺失的深 度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 描述：压疮部位、范围：长×宽×深、颜色、有渗液（量，颜色），有无气味、有无感染，有无潜 行（潜行深度以钟表式描述），窦道（深度以钟表式描述），疮口周围皮肤（红斑、苍白、水肿、 坏死浸润、色素沉着），有无疼痛。 例如：【部位：骶尾部，皮肤破溃：水泡5×5×2cm，创面情况：约25%的黄色伤口，75%的红的伤口， 有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约6-7点潜行3cm，有窦道，约11-12点深约4cm，疮口 周围皮肤苍白，局部疼痛。】 Ⅳ期 临床表现：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管 和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 描述：压疮部位，范围描述：长×宽×深，组织形态，疮口有无渗液（量、颜色、气味）疮口有无 气味，有无存在感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），疮口周围的皮肤（红斑、苍白、水肿、 坏死浸润、色素沉着等），有无窦道，有无扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜、肌腱或关节囊， 有无看见或触及骨头/肌腱），有无疼痛。 例如： 【部位：骶尾部 ， 面积：皮肤破溃：5×5×2cm，创面情况：疮口呈黄色，有渗液，有腐 臭味，有潜行，约6-7点潜行6cm，有窦道，约11-12点深约8cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。】
关于压疮的描述
• Ⅰ期 临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现变白的红斑，但皮肤是完整的。 描述：压疮部位、范围、完整性、颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红， 而在深色皮肤上表现为持续的红色、蓝色或紫色改变）、皮肤温度（发热或冰 凉）、皮肤组织质地改变（发硬或潮湿）、感觉改变（疼痛或发痒）。 例如：【部位：骶尾部，面积：发红约5×5cm，创面情况：压之不退色，质地硬， 局部皮肤发热有疼痛】
• Ⅱ期 临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、 干燥或有光泽的粉红色创面；也可表现为完整的皮肤或已破损的充满血清的水疱。 描述：压疮部位、范围、完整性、皮肤颜色、皮肤温度（发热或冰凉）、有无水 泡、有无破溃、有无疼痛。 例如：【部位：骶尾部，面积：水泡1×1cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。】
体
温单
·在体温单4O- 42℃之间相应时间格内，红笔纵行填写 人院、转科、手术、分娩、出院、死亡，特殊治疗与用 药。
入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八
分分分 ·体温不升时，在35℃以下相应时间格内以蓝钢笔填写 “不升”二字，下次体温不与前次体温相连。 ·心率与脉搏不一致时，心率画红圈，脉搏画红点，并 分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红铅笔 画直线填满。 ·大便以次为单位。如灌肠后大便一次填写1/E,灌肠后 无大便填写O/E， 0/E：表示灌肠后无排便；1 3/2E：表 示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次； 。 ·患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续， 护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字 一格。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温 时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外 出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。
错误范例
大 家 来 找 茬
各种评分表
三风险评估单
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限