中国成人社区获得性肺炎ppt课件
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• 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项 次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救 治，有条件时收住ICU治疗。主要标准：(1)需要气管 插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏 后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率 ≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向 障 碍 ； (5) 血 尿 素 氮 ≥ 7.14 mmol/L ； (6) 收 缩 压 <90mmHg需要积极的液体复苏。
9
CAP的诊治思路
• 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 • 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，
并及时调整治疗方案。 • 第6步：治疗后随访，wk.baidu.com进行健康宣教。
10
CAP的诊治思路
11
CAP病情严重程度评价
• CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、 经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。
12
13
CAP住院标准
• 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需 要住院治疗的标准，评分0～1分：原则上门诊治 疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治 疗；3～5分：应住院治疗。但任何评分系统都应 结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠 功能及治疗依从性等综合判断。
14
重症CAP的诊断标准
• CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅 助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临 床经验作出判断，动态观察病情变化。CURB-65、 CRB-65(C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率， B ： 血 压 ， 65 ： 年 龄 ) 和 肺 炎 严 重 指 数 (Pneumonia Severity lndex, PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风 险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对 值 减 低 预 测 流 感 病 毒 肺 炎 死 亡 风 险 优 于 CURB-65 和 PSI。
• 发病率随着年龄增加而逐渐升高 • 死亡率随着年龄增加而升高； • 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。
3
成人CAP病原学特点
• 目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链 球菌是我国成人CAP的重要致病菌。其他常见病原体包括流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。2009—2010年进行 的 中 国 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 病 原 菌 耐 药 性 监 测 未 发 现 CAMRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰 竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)， 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
学习《2016中国成人社区获得性肺炎诊治指南》
呼吸内科
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社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）定义
• CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间 质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
2
成人CAP的发病率及死亡率
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CAP的诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进 行鉴别。
• 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。 • 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参
考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、 胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP 病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。
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成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP 病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显 示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的 耐药率达58.9%～71.7%，对 阿奇霉素的耐药率为 54.9%～60.4%，而耐药支原体感染可使患者发热时 间及抗感染疗程延长。除我国外，日本成人和青少年 CAP 支 原 体 对 大 环 内 酯 类 药 物 的 耐 药 率 可 达 25% ～ 46%，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎 支原体对大环内酯类药物耐药的报道。虽然我国肺炎 支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素 或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
4
成人CAP病原学特点
• 随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在 我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近 期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人 CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.9%，流感 病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、 腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒 检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典 型病原体感染。
7
CAP的临床诊断标准
• 1．社区发病。 • 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病
症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺 实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或 4<×109/L，伴或不伴细胞核左移。 • 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨 玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质 性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
5
成人CAP病原学特点
• 主要病原体耐药方面：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内 酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005 年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环 内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%。近期我国2项城市三级医 院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS) 结 果 表 明 ， 肺 炎 链 球 菌 对 阿 奇 霉 素 的 耐 药 率 高 达 88.1% ～ 91.3%(最低抑菌浓度MIC90为32～256 mg/L)，对克拉霉素耐药率 达88.2%。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分 别为12.9%～39%和4.3%～33.3%。另外，我国肺炎链球菌对口 服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为 39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低 (分别为1.9%和13.4% ）。
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CAP的诊治思路
• 第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。 • 第5步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，
并及时调整治疗方案。 • 第6步：治疗后随访，wk.baidu.com进行健康宣教。
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CAP的诊治思路
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CAP病情严重程度评价
• CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、 经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。
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CAP住院标准
• 建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需 要住院治疗的标准，评分0～1分：原则上门诊治 疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治 疗；3～5分：应住院治疗。但任何评分系统都应 结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠 功能及治疗依从性等综合判断。
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重症CAP的诊断标准
• CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅 助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临 床经验作出判断，动态观察病情变化。CURB-65、 CRB-65(C：意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸频率， B ： 血 压 ， 65 ： 年 龄 ) 和 肺 炎 严 重 指 数 (Pneumonia Severity lndex, PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风 险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对 值 减 低 预 测 流 感 病 毒 肺 炎 死 亡 风 险 优 于 CURB-65 和 PSI。
• 发病率随着年龄增加而逐渐升高 • 死亡率随着年龄增加而升高； • 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率的数据。
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成人CAP病原学特点
• 目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链 球菌是我国成人CAP的重要致病菌。其他常见病原体包括流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。2009—2010年进行 的 中 国 成 人 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 病 原 菌 耐 药 性 监 测 未 发 现 CAMRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰 竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)， 肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
学习《2016中国成人社区获得性肺炎诊治指南》
呼吸内科
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社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）定义
• CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间 质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
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成人CAP的发病率及死亡率
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CAP的诊治思路
• 第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP 患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进 行鉴别。
• 第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。 • 第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参
考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、 胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP 病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。
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成人CAP病原学特点
• 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP 病原学有别于其他多数国家的另一特点。研究结果显 示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的 耐药率达58.9%～71.7%，对 阿奇霉素的耐药率为 54.9%～60.4%，而耐药支原体感染可使患者发热时 间及抗感染疗程延长。除我国外，日本成人和青少年 CAP 支 原 体 对 大 环 内 酯 类 药 物 的 耐 药 率 可 达 25% ～ 46%，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎 支原体对大环内酯类药物耐药的报道。虽然我国肺炎 支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素 或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
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成人CAP病原学特点
• 随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在 我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。近 期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人 CAP患者中病毒检出率为15.0%～34.9%，流感 病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、 腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒 检测阳性患者中5.8%～65.7%可合并细菌或非典 型病原体感染。
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CAP的临床诊断标准
• 1．社区发病。 • 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病
症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺 实变体征和(或)闻及湿性啰音；(4)外周血白细胞>10×109/L或 4<×109/L，伴或不伴细胞核左移。 • 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨 玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 • 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质 性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
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成人CAP病原学特点
• 主要病原体耐药方面：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内 酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005 年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环 内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%。近期我国2项城市三级医 院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS) 结 果 表 明 ， 肺 炎 链 球 菌 对 阿 奇 霉 素 的 耐 药 率 高 达 88.1% ～ 91.3%(最低抑菌浓度MIC90为32～256 mg/L)，对克拉霉素耐药率 达88.2%。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分 别为12.9%～39%和4.3%～33.3%。另外，我国肺炎链球菌对口 服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为 39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低 (分别为1.9%和13.4% ）。