甘露醇的合理应用

Baidu Nhomakorabea 争议问题：
甘露醇的脱水部位？ ——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位 脑组织水分？
80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损 伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并 不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得 出相近的结论。
当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏 障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间 长，脱水和降颅压作用大。 而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性 开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑 内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑 高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的 脑组织脱水。
《现代神经内科学》中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间， 其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了 水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝， 因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强 调应用甘露醇等脱水剂治疗。
须注意：如果脑出血时必须应用甘露醇进行 降颅压治疗，那么之前一定要向病人声明， 以防出现严重的不良反应而引起医疗纠纷。
……
反复大剂量使用甘露醇可能导致少尿、无尿 伴氮质血症，全身性水肿，甚至导致急性肾 衰而死亡；（甘油果糖的安全性更好，几无 致肾衰病例报道）
使用后期可能出现反跳现象，使受伤脑区发 生继发性脑水肿，颅内压回升。 漏出血管外可发生组织肿胀，热敷后消退， 大量外漏可致组织坏死。
相互作用
可增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降 眼压作用，与这些药物合用时应调整剂量。 可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。
急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是 否合适？ ——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅 内活动性出血者列为禁忌证。
由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织 对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块 的出血部位发生再次出血或持续出血。
——国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用 甘露醇的看法持不同意见
1g甘露醇可产生渗透浓度5.5mosm，注射 100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细 胞外，尿钠排泄50g。
降低颅内压机制
1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗 透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透 压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分 进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。
体内过程
甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入 细胞外液而不进入细胞内。
降低眼压和颅内压作用于静注后15分钟内出现， 达峰时间30～60分钟，维持3～8 小时。 利尿作用于静注后30 ～ 60分钟出现，维持3 小时。
本药在一般情况下经肝脏代谢的量很少。 t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时，可 延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘 露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。
缺乏观察，其数值测定易受其它因素影响）
不良反应
最常见的不良反应是水和电解质的紊乱，包 括高剂量时的循环超负荷和酸中毒； 可能造成组织脱水、脑脱水、尤其是肾衰的 病人，加重CNS症状；
注射过快时可产生恶心、眩晕、头痛、寒战、 口渴、视力模糊、注射部位轻度疼痛、排尿 困难、血栓静脉炎、过敏等症状；
监测血浆渗透压值的动态指标：输入甘露醇 后血渗值比正常上限升高15～20 mOsm/kgH2O时，甘露醇剂量为最合理剂量； 超过300 mOsm/kgH2O时并发症增加；达到 320 mOsm/kgH2O时为急性肾衰临界值； 330mOsm/kgH2O时为高渗高糖昏迷警戒值。
无条件监测血渗值时，应控制甘露醇的总积 累量，当超过800g，特别达1000g时，应高 度警戒急性肾衰的发生；而慢性肾功能不全 的患者甘露醇总剂量达300～400g时就可能 引发肾衰。[以上监测数据来源：于怡平. 应合理使用
2.本药自肾小球滤过后极少（小于10%）由 肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓 度，减少肾小管对水及Na+、Cl—、K+、 Ca2+、Mg2+和其它溶质的重吸收。以原型从 尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。
新发现的药理作用
甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对 羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露 醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的 生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌 细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基; 并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血 管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。
注：蛛网膜下腔出血时不宜用尿素降低颅内压， 因其可增加血中非蛋白氮含量，使出血加重。
控制脑水肿 (主要用于血管源性脑水肿)
疗程从发病后24小时开始，连续用药5～7天。 按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度， 每次250ml静脉滴注，并于30～60分钟内滴 完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂 量应减少到0.5g/kg。
高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损 害者、低血容量者、对甘露醇不能耐受者 慎用。
老年人应用本药易出现肾损害，慎用；甘 露醇能透过胎盘屏障，孕妇慎用。
肝肾功能不全时是否应调整剂量？ 严重肾功能不全而排泄减少，使本药在体 内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负 荷，诱发或加重心力衰竭，应慎用。
2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂 时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血 液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形 能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收 缩，使颅内容积减少，颅内压下降。
利尿作用机制
1.甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分 泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括 肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，毛 细血管压增高，皮质肾小球滤过率升高。
甘露醇的合理应用
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药理作用 体内过程 适应症与用法用量 不良反应 相互作用 禁用与慎用 注意事项
概述
甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质）， 不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代 谢。 利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回 流入血管，使脑组织脱水;同时经肾小球滤过 后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中 排出，带走大量水分而起到利尿作用。
可防止两性霉素B的肾损害作用。 可降低秋水仙碱的不良反应。 顺铂与甘露醇溶液同时缓慢静脉滴注，可减 轻顺铂的肾和胃肠道毒性反应。 可降低亚硝脲类抗癌药及丝裂霉素的毒性， 但不影响化疗药的疗效。
禁用与慎用
颅内活动性出血者（但颅内手术时除外）、 严重失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无 尿患者、急性肺水肿或严重肺淤血及心衰患 者禁用。
降低颅内压
按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度， 每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量 为125ml，效果同上，且建议老年人使用此 剂量）并于30～60分钟内滴完。4～6小时 重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到 0.5g/kg。可能会发生反弹，但发生率低于尿 素。（以上剂量儿童同样适用）
密切观察患者应用过程中的水电解质平衡和 肾功能，必须同时注意补充水电解质。若水 分补充不够，很可能会导致血容量不足、血 压下降、血粘稠度增高。如病人出现血压下 降，需考虑是血容量不足所致，还是颅内压 下降的好转趋势。所以必须监测水电解质， 动态观察血压。
经常检查血、尿、糖常规； 正规操作，液体切勿漏出血管外。
利尿
按体重1～2g/kg，一般为20%溶液250ml静 脉滴注，并调整剂量，使尿量维持在每小时 30～50ml。儿童按体重2g/kg，以15%～ 20%溶液2～6小时内静脉滴注。
治疗药物、毒物中毒
50g以20%溶液静滴，调整剂量使尿量维 持在每小时100～500ml。
何时停用好？（目前尚无统一标准）
气温较低时容易析出结晶，须用80°热水温 热溶解后再使用。
参考文献：
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甘露醇. 北京军区医药 1998 ，10（2）]
注意选择适当的滴注速度，适当的疗程。一 般成人每日用量不应超过100g，小儿按每公 斤体重5毫升计算，并按医嘱按时给药如 Q6h、Q8h，以维持有效的血药浓度，达到 治疗的目的。 尽量选择小剂量分次应用，每次静滴时间不 宜过短，避免短时间内高浓度甘露醇在肾脏 堆积。
注意事项
在治疗脑疾患时应用甘露醇虽为常规，但如 何合理解决补液和脱水的矛盾，既有效控制 脑水肿和颅内压增高，又确保机体有效循环 容量和内环境稳定，保证重要脏器的灌注和 功能，实为关键所在。因此建议临床使用甘 露醇时注意：
对于大量的脑出血，其主要矛盾是尽可能的把 病人从死亡中挽救过来。因此，要迅速降低颅 内压，防止脑疝的发生，甘露醇应用至足量， 可用到250ml/8 h、250 ml/6 h或250ml/4 h 。 同时要考虑其基础疾病，有心功能不全、冠心 病、肾功能不全倾向的要慎用。
适应症与用法用量
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内 压，防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于 预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用 于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿； 尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化 腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比 妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本 药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。
观察临床表现：如病人意识逐渐恢复，头痛、 呕吐等脑压高的症状减轻或消失，说明已起到 作用，可考虑减量或停用。 观察病灶周围半暗带情况：CT或MRI如果显 示较大的病灶周围半暗带存在或中线移位，说 明有脑水肿存在，应继续应用甘露醇；反之， 可减量或停用。
颅内压监测： 使用脱水剂甘露醇后，患侧扰动系数无明 显变化，说明脱水剂对病人已无效。 如扰动系数不高且病情已稳定，应考虑停 止使用甘露醇等脱水剂。 （但无创脑水肿动态监护仪的大规模的临床应用还