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胃癌放射治疗进展
北京大学临床肿瘤学院 放疗科 徐博
1
胃 癌
发病率 2002
2
1995-1999年诊断的恶性肿瘤5年生存率
（ EUROCARE-4 2009）
3
EUROCARE-4 (2009)
消化道恶性肿瘤5年生存率的差异悬殊：
结直肠 54%；小肠42%；
胃癌25%；胆管癌14%；
胰腺癌6%
76%
80%
5年生存 57%
69%
22
胃癌术后放疗的争议
INT0116(美)
病例数
281
治疗选择
手术+CRT
D2术比率
10%
病理T3/4比率 69%
淋巴结转移比率 86%
生存率 （OS） 3年 50%
5年 42%
JCOG9206(日) 133 单纯手术 99% 69% 76% 3年 66% 5年 61%
在25-30Gy剂量范围 胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺 实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱落， 间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。
15
术后放疗
（同步放化疗是胃癌T3-4或N+根治术后的标准治疗手段）
INT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。 随机分组：单独手术组和术后放化组 照射区域为瘤床＋区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy； 化疗：5-FU425mg/m2＋CF 20mg/m2 d1-5 与放疗同步。
PCF组与INT0116比较：
3级以上毒性97%:73% 消化道反应 68%:32%
20
胃癌术后放疗的争议
亚洲学者：D0/D1术后同期放化疗
D2术后辅助治疗的效果有待探索
Korea ：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116）
术后CRT
单纯D2术
局部复发
14.9% (81/544) 21.7% (97/446)
远地转移
37.7%
37.7%
5年生存率
57.1% vs 51.0% (p=0.0198)
21
胃癌术后放疗的争议
日本和韩国胃癌D2术后辅助治疗随机研究对照
KOREA JCOG 9501 ACTS-GC
入组例数 281
263
529
治疗选择 D2+CRT D2 only D2+化疗（S-1）
3年生存 66%
23
胃癌术后放疗靶区勾画
胃癌术后精确放疗CTV范围：
残胃（吻合口）、 瘤床、 复发的高危淋巴结引流区
24
14 16 13 14
15 16
贲门癌胃上1/3癌
食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和
大弯侧淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）
《幽门上下组？》
1905
1930’s-
1960’s
1998---
12
13
术中照射放射生物学研究进展
动物实验: 十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭
窄、梗阻、坏死。但是，如术中照射仅照射十 二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野 内，这些放射合并症就可以避免。
14
术中照射放射生物学研究进展
王继英等研究证实；术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞 少量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎 性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官 功能。
(北京市96-97胃癌发病1719例，死亡1223例，比值0.71）
4
EUROCARE-4 (2009)
不同国家5年生存率不同：
意大利、比利时 32%
澳大利亚 30%
法国、瑞典、西班牙 26-28%
英国、丹麦、波兰 ≤20%
5
胃癌手wk.baidu.com治疗进展
切除的彻底性与保留功能 – 根治与微创 规范化与个体性 - 首选术后并发症低，并能 提高术后生存质量的术式
中段胃癌（胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结
6
胃癌辅助治疗研究
新的化疗药物和化疗方案 靶向治疗药物: EGFR抑制剂 适形放疗或调强适形放疗
7
术前放疗
术前放疗适应证 胃癌术前放疗的适应症，以Borrmann分类的Ⅰ、Ⅲ
型为主：Ⅱ型和Ⅳ型中部分患者可以试行术前放疗。 病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，
肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的Ⅱ、 Ⅲ期胃癌术前放疗效果最佳。
内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴
结应该包括在照射野内
照射技术：常规前后两野对穿技术照射
10
注意事项： 术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状
态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指 导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。 对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠 减压术，引流胃内容物。
11
术中放疗进展
18 % 4% 0% 0%
血行转移
25%
第二原发 死亡 无复发
7% 7% 25%
NON-FU 18% 2% 2% 2% 2% 13% 9% 2% 49%
19
治疗毒性
PC组：3级以上消化道毒性33%（15/45）
3级以上血液毒性40%
PCF组： 3级以上血液毒性67% （19/28）
3级以上消化道毒性68%
8
照射剂量 胃癌术前照射推荐的照射剂量
35~45Gy/18~25f/3.5~5weeks 照射设备应采用8~10MV-X射线。60Co-γ射线
能量低，胃前壁受到较高剂量照射，放射反应 较应用8~10MV-X射线时明显。
9
术前放疗照射野的大小没有明确规定
照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜
gastric cancer (RTOG-0114). 2009
17
治疗结果：
PC 2年无复发 生存52% PCF中位生存 14.8个月
18
治疗结果：
PCF中位无复发生存 23.8 个月， 中位无病生存14.6个月
治疗失败数据
FU
肿瘤原发部位复发
11%
淋巴结转移部位复发 原发+淋巴结同时复发 淋巴+血行转移 原发+血行转移
3年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单 独手术组分别是48% : 31%（P＝0.001）；50% : 41%（P＝ 0.03）；36月：27月。
16
Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial
evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected
北京大学临床肿瘤学院 放疗科 徐博
1
胃 癌
发病率 2002
2
1995-1999年诊断的恶性肿瘤5年生存率
（ EUROCARE-4 2009）
3
EUROCARE-4 (2009)
消化道恶性肿瘤5年生存率的差异悬殊：
结直肠 54%；小肠42%；
胃癌25%；胆管癌14%；
胰腺癌6%
76%
80%
5年生存 57%
69%
22
胃癌术后放疗的争议
INT0116(美)
病例数
281
治疗选择
手术+CRT
D2术比率
10%
病理T3/4比率 69%
淋巴结转移比率 86%
生存率 （OS） 3年 50%
5年 42%
JCOG9206(日) 133 单纯手术 99% 69% 76% 3年 66% 5年 61%
在25-30Gy剂量范围 胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺 实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱落， 间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。
15
术后放疗
（同步放化疗是胃癌T3-4或N+根治术后的标准治疗手段）
INT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。 随机分组：单独手术组和术后放化组 照射区域为瘤床＋区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy； 化疗：5-FU425mg/m2＋CF 20mg/m2 d1-5 与放疗同步。
PCF组与INT0116比较：
3级以上毒性97%:73% 消化道反应 68%:32%
20
胃癌术后放疗的争议
亚洲学者：D0/D1术后同期放化疗
D2术后辅助治疗的效果有待探索
Korea ：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116）
术后CRT
单纯D2术
局部复发
14.9% (81/544) 21.7% (97/446)
远地转移
37.7%
37.7%
5年生存率
57.1% vs 51.0% (p=0.0198)
21
胃癌术后放疗的争议
日本和韩国胃癌D2术后辅助治疗随机研究对照
KOREA JCOG 9501 ACTS-GC
入组例数 281
263
529
治疗选择 D2+CRT D2 only D2+化疗（S-1）
3年生存 66%
23
胃癌术后放疗靶区勾画
胃癌术后精确放疗CTV范围：
残胃（吻合口）、 瘤床、 复发的高危淋巴结引流区
24
14 16 13 14
15 16
贲门癌胃上1/3癌
食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和
大弯侧淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）
《幽门上下组？》
1905
1930’s-
1960’s
1998---
12
13
术中照射放射生物学研究进展
动物实验: 十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭
窄、梗阻、坏死。但是，如术中照射仅照射十 二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野 内，这些放射合并症就可以避免。
14
术中照射放射生物学研究进展
王继英等研究证实；术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞 少量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎 性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官 功能。
(北京市96-97胃癌发病1719例，死亡1223例，比值0.71）
4
EUROCARE-4 (2009)
不同国家5年生存率不同：
意大利、比利时 32%
澳大利亚 30%
法国、瑞典、西班牙 26-28%
英国、丹麦、波兰 ≤20%
5
胃癌手wk.baidu.com治疗进展
切除的彻底性与保留功能 – 根治与微创 规范化与个体性 - 首选术后并发症低，并能 提高术后生存质量的术式
中段胃癌（胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结
6
胃癌辅助治疗研究
新的化疗药物和化疗方案 靶向治疗药物: EGFR抑制剂 适形放疗或调强适形放疗
7
术前放疗
术前放疗适应证 胃癌术前放疗的适应症，以Borrmann分类的Ⅰ、Ⅲ
型为主：Ⅱ型和Ⅳ型中部分患者可以试行术前放疗。 病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，
肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的Ⅱ、 Ⅲ期胃癌术前放疗效果最佳。
内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴
结应该包括在照射野内
照射技术：常规前后两野对穿技术照射
10
注意事项： 术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状
态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指 导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。 对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠 减压术，引流胃内容物。
11
术中放疗进展
18 % 4% 0% 0%
血行转移
25%
第二原发 死亡 无复发
7% 7% 25%
NON-FU 18% 2% 2% 2% 2% 13% 9% 2% 49%
19
治疗毒性
PC组：3级以上消化道毒性33%（15/45）
3级以上血液毒性40%
PCF组： 3级以上血液毒性67% （19/28）
3级以上消化道毒性68%
8
照射剂量 胃癌术前照射推荐的照射剂量
35~45Gy/18~25f/3.5~5weeks 照射设备应采用8~10MV-X射线。60Co-γ射线
能量低，胃前壁受到较高剂量照射，放射反应 较应用8~10MV-X射线时明显。
9
术前放疗照射野的大小没有明确规定
照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜
gastric cancer (RTOG-0114). 2009
17
治疗结果：
PC 2年无复发 生存52% PCF中位生存 14.8个月
18
治疗结果：
PCF中位无复发生存 23.8 个月， 中位无病生存14.6个月
治疗失败数据
FU
肿瘤原发部位复发
11%
淋巴结转移部位复发 原发+淋巴结同时复发 淋巴+血行转移 原发+血行转移
3年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单 独手术组分别是48% : 31%（P＝0.001）；50% : 41%（P＝ 0.03）；36月：27月。
16
Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial
evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected