1-慢性病患者健康管理(2016.06.12)

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附件4
健康体检表3.38
11．主要用药情况（老年人健康管理年度体检
时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期 服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要 用药情况，西药填写化学名（通用名）而非 商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用 法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此 时间段内一共服用此药的时间，单位为年、 月或天。服药依从性是指对此药的依从情况 ，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按 医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即 为医生开了处方，但患者未使用此药。（健 康教育？）
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)

第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
附件4
健康体检表3.17
脏器功能
腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1 正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□□□ 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见□ 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个 动作□ 口
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附件4
健康体检表3.27
血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭 塞性疾病 4其他 （高血压） □ /□ /□ 眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4白内障5其他 □/□/□ 神经系统疾病1未发现 2有 □ 其他系统疾病1未发现 2有 □ （糖尿病 ）
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附件4
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附件4
健康体检表3.32
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查(慢病?) 3建议转诊 □/□/□/□
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附件4
健康体检表3.34
填表说明
3．一般状况 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需 填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。 4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而 进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行 的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻 炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲) 第四步：1-2健康改善 如健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人 健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟 踪随访措施来达到健康改善效果。一位糖尿 病高危个体，其除血糖偏高外，还有超重和 吸烟等危险因素，因此除控制血糖外，健康 管理师对个体的指导还应包括减轻体重(膳 食、体力活动)和戒烟等内容。
慢性病患者健康管理
漳州市人民医院 李阿标
1
内容
1、慢性病健康管理 2、老年人健康管理 3、居民健康档案管理
2
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
健康体检表3.31
健康评价
1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4
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服务内容
对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或 原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应 的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物，2周内随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告 诉患者出现哪些异常时应立即就诊
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附件3
个人基本信息表3.8
残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残 疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾 □ /□ / □ /□ /□ / □ （如：白内障、青光眼、耳聋 精神病）
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附件4
健康体检表3.13
体 温℃脉 率次/分钟 呼吸频率次/分钟 血 压（140/90—142/92 mmHg) 左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg 身 高cm体 重kg 腰 围cm 体质指数（BMI）Kg/m2
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附件4
健康体检表3.26
现存主要健康问题
脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网 膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急 性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □ /□ /□ /□ /□ 心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉 血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 □ /□ /□ /□ /□
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பைடு நூலகம்
附件4 症状
健康体检表3.12
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 (高血压？） 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 (慢支、肺气肿？） 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节 肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 (前 列腺肥大？） 19便秘 20腹泻21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
（做————没做？）
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附件4
健康体检表3.36
7．辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群 情况，有选择地开展。老年人，高血 压、2型糖尿病和重性精神疾病患者 的免费辅助检查项目按照各专项规范 要求执行。
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附件4
健康体检表3.37
9．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，
并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（ 本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写） 10．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情 况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病 床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10
服务内容
1.35岁以上居民首诊测血压 2.血压异常者复查 3.高危人群每半年至少测1次血压 4.接受生活方式指导
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考核指标 高血压患病率大约为 18.8% *70%)=13% 糖尿病患病率大约为 9.7% *80%=7.7%
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我国高血压现状 1
2004年的中国居民营养与健康现状调查结果 显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为 18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与 1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加 约7 000多万人。 我国的高血压患病率已高达18.8%，有约2亿 高血压患者，但高血压知晓率只有30%、治疗 率24%，控制率则仅为6%。这意味着100个高 血压病人中，只有30人知道有关防控基本知 识，24人就医治疗，只有6人得到有效控制。
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服务内容
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健 康检查，可与随访相结合。内容包括：
体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 胸围、皮肤、浅表淋巴结等常规体格检查 心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康档案管理 服务规范》健康体检表
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附件4
健康体检表3.23
肾功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L (高胆固醇血症或高脂血症？）我国成人血脂异常患病 率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿， 其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9% ，低高密度脂蛋白血症7.4%。我国成人超重率为 22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0 亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，
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附件4
健康体检表3.42
健康体检表附件9
填表基本要求
一、基本要求
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)

第五步：健康跟踪 是对健康改善的状态进行跟踪随访，即健 康跟踪。 基于上述干预措施的实施方法和手段，健 康管理师对其进行动态的跟踪随访，观察 其健康改善的效果与健康动向，为更好的 管理健康进行效果评价。
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服务对象 服务内容
辖区内35岁及以上原发高血压患者
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我国高血压现状 2流行病特点
最新调查显示：
中国高血压患者1.6亿
知晓率30.2％
治疗率24.7％
控制率6％
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我国高血压现状 3流行病特点
1、三高----高发病、高致残、高死亡
2、三低----低知晓、低治疗、低控制
3、北高、南低
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我国高血压现状 3
据中国疾控中心慢病社区处处长施小明说，我国１５ 岁及以上人群高血压患病率２４％，全国高血压患者 人数２．６６亿，每５个成人中至少有１人患高血压 病, 合并心血管并发症约70%，发病率70%，三B（ 血压、血糖、血脂）正常者只有7%。 高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第三步：健康干预 是制订健康干预计划和实施方案，即健康 干预。 在以上两部分的基础上，由健康管理师制 订出一套完整的健康管理干预计划和实施 方案，根据干预计划和方案来进行管理服 务与督导，以期达到健康干预与维护的目 的。
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健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
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附件4
健康体检表3.19
肺(慢支、肺气肿？） 桶状胸：1否 2是□呼吸音：1正常 2异 常 □罗 音：1无 2干罗音 3湿罗 音 4其他 □ 心 脏(心房颤动？） 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □□
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服务内容
对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现 收缩压≥180mmHg 和（或） 舒张压≥110mmHg 意识改变……等危急情况 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊，进行常规随访 询问上次随访到此次随访期间的症状
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附件4
5．脏器功能
健康体检表3.35
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩 戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（ 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判 断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后 部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步 ，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
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高血压定义
经过非同日,三次血压测量, 血压增高 >=140/90 mmHg时称为 高血压。（分级）
其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下，收 缩压大于、等于140毫米汞柱，舒张压大于、等 于90毫米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用 抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应 诊断为高血压。
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第四步：1-1健康改善 是执行健康干预计划制订的管理措施，即健康改善。 依据健康管理干预计划，有步骤地以多种形式来帮助个 人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危 险因素，实现个人健康管理计划的目标。它与一般健康 教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预 是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理 师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。