气管肿瘤

• ．隆突重建术式A(图10)，气管隆突切除后， 气管与两侧主支气管端端吻合。
• ．隆突重建术式B(图11)，气管与右主支气管 端端吻合，左主支气管与右中间气管端 侧吻 合。
• 一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术(
• ．一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术
• 左主支气管部分切除加隆突切除，气管与右主 气管对端吻合，左主支气管与右中间 气管对 端吻合术(图14)。
诊断
是诊断气管肿瘤的重要依据
• 长期的刺激性干咳伴有进行性加重的呼 明确气管肿瘤的必Hale Waihona Puke Baidu手段，不但能直接观 是常规检查手段，但是，胸部 X线平片常 察到肿瘤的形态、 质地和范围，而且还 吸困难 常会因纵隔的软组织、 大血管以及脊椎 能够进行活体组织标本的采集，明确诊断， 阴影的重叠而无法看清气管内的病变 对治疗方法的制定有较大的帮助。纤维支 • X线胸片 气管镜检查能够帮助和引导气管插管越过 肿瘤阻塞的部位，获得良好的通气。 明确肿瘤的细胞类型有所帮助，但 • 支气管镜检查 阳性率较低。 • 痰脱落细胞的检查 能够在横断面更加清楚的了解到 气管肿瘤的大小、 长度以及外 • 颈 胸部CT 核磁共振侵的程度，对手术方案的制定极 为重要。
气管肿瘤
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相关解剖 临床症状 诊断 治疗 手术方式
• 气管肿瘤
原发性气管肿瘤 继发性气管肿瘤
常见的原发性气管恶性肿瘤有气 管鳞状细胞癌、气管腺样囊性癌 和气管腺癌，气管腺样囊性癌为 低度恶性肿瘤。良性气管肿瘤较 临床上比较少见，大约占呼吸系统 少见，但种类较多，常见的有乳 头状瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤 肿瘤1%。 等。
• 距肿瘤上缘0．5cm处切 断气管，移去病变。气 管两断端间断全层吻合， 腔外结扎。要求先缝合 显露较差的一侧气管壁。 如颈部切口者，先吻合 气管后壁(图5)；胸部切 口者，先吻合气管前壁 (图6)。
• 撤去术野中气管插管， 将原经口腔气管插管 越过吻合口插入远侧 气管，完成气管吻合。 可用邻近胸膜或心包 瓣缝盖于吻合口。
治疗
• 1.治疗气管肿瘤要求彻底切除肿瘤。防止复发和消除气管梗阻。 晚期病例肿瘤已不可能彻底切除者，亦应减轻或解除气道梗阻， 改善通气功能 • 2.体积小的气管良性肿瘤，特别是根部有细蒂者，可在内窥镜下 作电灼切除。或施行切开气管切除肿瘤，或切除肿瘤时连同切除 一部分气管壁，再缝合气管缺损。 • 3.气管恶性肿瘤或较大的良性肿瘤，则需切除病变段气管和作气 管重建术。 • 4.晚期恶性气管肿瘤未能切除或切除不彻底者，可按病理类型进 行局部放疗或化疗。 • 5.对合并感染者应抗感染治疗。 • 6.对症支持治疗
• 右肺上叶切除加隆突部分切除、隆突重建术
• ．右上、中叶支气管袖式切除，右下叶支气管 与右主支气管吻合术
• 左上叶支气管袖式切除，左下叶支气管与左主 支气管吻合术
常见术后并发症
• 吻合口瘘
• 1.术前局部放射治疗，照射计量较大，造成气管壁的疤痕，纤维 化形成，气管壁局部血供较差，影响术后的愈合。 • ⒉术中吻合技术欠佳，吻合时缝合针的间距过密以及缝线与气管 边缘的距离不均，影响愈合。 • ⒊吻合口张力过大，个别患者因病变范围较广，受侵的气管过长， 术中切除过多，造成吻合时张力过大，容易导至术后的裂开。 • ⒋术中气管游离过长，影响了吻合口局部的血液供应，易使术后 吻合局部缺血坏死。 • 气管吻合口瘘临床处理较为棘手。早期出现的瘘，如瘘口较小， 局部污染不严重，可行局部切除后再次吻合。如瘘口较大且污染 较严重者，可先行局部充分引流，待局部炎症控制后行瘘修补。 修补时可用附近的组织加以覆盖，如肌肉，大网膜，心包等组织。
手术方式

气管造口术 气管开窗取瘤术 冰冻样的气管肿瘤。 ⑵ 经手术切除后或放射治疗后肿瘤再 气管側壁切除成形术 长段，广泛的气管病变，切除过长的气管 次复发者。 后，病变虽然切除彻底，但气管通道则无 ⑶ 因其它原因造成的气管段狭窄，作 气管环形切除对端吻合术 法重建。目前，临床能够一次性切除气管 为临时性应急手段，解决呼吸道梗阻。 后进行端端吻合的最大长度无法超过 6cm 气道重建的方法及替代品的材料 一般分 气管隆凸切除重建术 为两大类:人工合成材料和同种异体材料。 气管腔内置管、内支撑术 气管移植
气管移植 人工气管 同种异体 自身气管再生移植术
1橡胶，硅橡胶、涤纶编织材料为异体，异 种成份，组织相容性相对较差，术后容易 出现排异反应，感染，吻合口疤痕性狭窄， 而且，气管上皮无法再生覆盖代用品管腔， 因而临床上未能普及使用。 2记忆合金网二期成形人工气管置换技术
由于免疫抑制剂的应用及外科技术的改进， 使同种异体气管移植成为可能。1良好的血
概述
多为气管临近组织器官的恶性 肿瘤如：食管癌，甲状腺癌， 喉癌等侵犯气管造成气管的破 坏和气管的梗阻，其他部位肿 瘤转移到气管形成转移瘤的少 见
气管解剖
血供
组织结构
临床表现
• (1)长期刺激性咳嗽、喘息或进行性加重的呼 吸困难，药物治疗效果不佳; • (2)以吸气时呼吸困难为主或有吸气性喘鸣， 症状可以随体位改变而加重或缓解者; 病程已属晚期，提示一 • (3)常规X线摄片、透视未发现异常病变但患 侧喉返神经已被累及， 者的确有气道梗阻症状; • (4)长期治疗不见好转的喘鸣。 肿瘤有外侵现象。 • (5)长期原因不明的声音嘶哑。
• 吻合口狭窄及肉芽组织增生
• ⒈气管吻合时缝合过密，使吻合口局部缺血，气管软 骨环软化，塌陷，造成局部管腔狭窄。 • ⒉吻合口缝线的刺激，尤以编织丝线的刺激性强，容 易造成吻合口肉芽组织增生，导至管腔狭窄。 • ⒊人工材料的使用，有些使用人工气管替代物的患者， 使用后吻合口易产生刺激，肉芽增生，引起局部管腔 狭窄。 • 出现吻合口狭窄时，严重者可行通过纤维支气管镜放 置气管内支架以保证气管腔的通畅。个别病人可通过 再次手术切开成形来解决问题。对吻合口肉芽增生的 患者，可行纤支镜下的电灼或激光解除梗阻。
麻醉
• 气管外科手术的麻醉要求保证正常通气， 随时清除呼吸道的分泌物，以保证氧气 的供应和排出体内的二氧化碳。术前的 肌肉松驰剂的应用要极为慎重尽可能避 免,以防气管壁的塌陷，造成窒息。在严 重呼吸道梗阻的病例，为了维持自主呼 吸，常常在局部雾化麻醉，清醒状态下 插管。
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气管环形切除对端吻合术
• [适应证] • 1．局限性气管肿瘤。切除长度一般 不超过6cm。 • 2．气管中度以上狭窄，狭窄段一般 不超过4cm。
暂时性造口术：1气管肿瘤较大，阻塞气管管腔造 适用于较小的良性或低度恶性肿瘤或较 成呼吸困难，先行气管造口，以缓解呼吸困难 2呼 为局限的恶性肿瘤。肿瘤基底部不超过 ⑴较小的气管良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如类癌，腺 气管腔的 1/2周径，若肿瘤较小，气管 吸道分泌物较多，无法排痰及有效的咳痰，造口后 样囊性癌以及粘液表皮样癌，肿瘤有蒂或基底部较小 可行吸痰者 3肿瘤阻塞气管较为严重，手术前无法 壁受累范围较少，可切除肿瘤及部分气 尚未侵及气管壁全层。⑵恶性气管肿瘤，瘤体较小， 管壁后，将气管壁直接缝合。若缺损较 插管，可在肿瘤的下端行暂时性造口，以保证麻醉 全身情况较差，无法耐受根治性手术的创伤或肿瘤无 的供氧永久性气管造口术 ⑴上段气管肿瘤累及喉 大，缝合困难则应用胸膜筋膜，肌瓣或 法完全彻底切除者，术中可以切除大部分瘤体，以解 心包等组织进行修补。 部，手术时需将喉一并切除，气管拉出行永久性造 决呼吸道梗阻症状。 口。⑵继发性气管肿瘤累及气管时，需行整块切除 后永久性气管造口。 ⑴ 无法切除的气管肿瘤，或外侵肿瘤
• 喉返神经损伤
• 往往是由于术中游离气管时，解剖层次不清，范围大， 造成一侧或双侧喉返神经的损伤。一侧损伤时，可造 成进食时声带关闭不全，呛咳，声音嘶哑。双侧神经 损伤时，极易出现严重的吸入性肺炎，无法进食，失 声。 • 喉返神经损伤往往是永久性的，难以恢复。当患者出 现进食困难时，极易引起误吸及窒息。可行胃或空肠 造瘘术，以解决饮食问题。必要时同时再行永久性的 气管造口以利呼吸道的通畅。
液供应是保证移植气管存活的主要因素。 2异体气管能够引起排斥反应，排异会
导至移植物粘膜下微循环栓塞，从而影响 上皮再生；还会导至移植气管狭窄，软骨 环软化，影响移植气管的存活。3供体气管 的获取 保存
• 粗丝线将下颌 与前胸皮肤缝 吊，以保证维 持术后颈前屈 15°～30°位 置
• 隆突切除重建术及支气管袖式切除术
• [适应证]
• 隆突及近隆突处的气管或主支气管 肿瘤；中心性肺癌侵及隆突。 • [体位] • 侧卧位
• 切口：右胸后外侧切口(左肺上叶支气管 袖式切除应左胸后外侧切口)
• 结扎切断奇静脉弓，暴露气管隆突。 • 距肿瘤O．5cm处切除气管及隆突
切口
• 颈段气管切除，选用 颈部横切口(图1)；
• 主动脉弓上胸段气管 切除，用颈部横切口 加胸骨上半部劈开 (图2)；
• 主动脉弓上缘以下气 管切除，应行右胸后 外侧切口
• 气管充分显露后，探查 判断气管肿瘤的位置、 毗邻关系、有无外侵。 如病变可切除， 即在气 管拟切除平面两端lcm处 缝粗丝线牵引。先于肿 瘤下缘0．5cm以远处切 断气管，远 端气管随即 插入口径适宜的气管插 管，麻醉师由此管控制 呼吸