反保险欺诈探讨

车险反欺诈问题探讨

欺诈被喻为保险业无声的巨灾，无时无刻不在吞噬着保险业微薄的盈利空间，是围绕保险公司的一大难题，也是影响保险行业整体形象的一颗毒瘤。车险经营之所以一直处于亏损边沿，一个重要的原因在于车险欺诈的泛滥。车险经营具有经营链条长、涉及主体多、保障范围宽等特征，往往成为恶意欺诈者的攻击对象，成为最易遭受欺诈的险种之一。在市场经济中，保险公司作为一个普通的私法人，如果没有法律的保障，没有行政、司法机关的支持和行业性组织等的配合，是很难完成对保险欺诈案件的调查取证的，更谈不上加大对保险欺诈案件的打击力度。建立一套切实可行的车险欺诈防范体系、采取必要的措施对车险欺诈进行有效的反击是推动车险业务健康发展的关键。

一、目前车险反欺诈存在的问题

目前，车险反欺诈还处于起始阶段，只是在个别公司的个别分支机构较为正式地开展了这方面的工作，车险反欺诈还没有实施专业化的管理，只是被视为车险理赔质量管理中的一个环节。目前，该工作主要存在如下问题：

（一）认识上不足

尽管车险领域欺诈盛行，骗保、骗赔是保险业的毒瘤，但保险界对治理车险欺诈的态度和动作却不多，较多人对治理保险欺诈的可行性表示怀疑，持无奈的态度。

（二）法规制度上不足

现存的与保险反欺诈有关的法规主要包括：《民法通则》第58条、《保险法》第17、28、106、123、128、131；《合同法》第52条、最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》（1988年4月2日）第68条、《刑法》第198条等。除刑法条款外，其他法条只是对欺诈行为的一般民事、刑事界定，这给在法律实践中认定保险欺诈造成了很多困难。

一个简单的例子就是，在保险公估人做出的虚假公估报告要求索赔的情形下，对该公估人是否构成对保险人的欺诈就不容易那么认定。

民事责任豁免的问题是保险公司实施车险反欺诈的一个十分重要的法制前提。保险合同是建立在最大诚信原则基础上的，保险人和被保险人互负有最大诚信义务。保险人一旦发现某起赔案有欺诈嫌疑，则势必要延长理赔周期，这样被保险人就难以在正常的周期拿到赔款，如果在保险人对赔案进行调查的同时，允许被保险人向法院提起诉讼控告保险人侵权或向监管部门投诉保险人侵权，这时正常的保险反欺诈就无法开展。

另一个很现实的问题是，保险保密方面缺失对反保险欺诈例外的规定。《保险法》第32条规定，保险人对在办理保险业务中知道的有关客户的业务、财产情况和个人隐私负有

保密义务，这对保险公司和行业组织利用建立“黑名单”、“灰名单”和车险信息技术平台打击车险欺诈造成了法律上的障碍。

（三）经营上的不足

由于观念认识上的不足，保险公司在经营方面对如何有效防范和遏制车险欺诈也普遍存在重视程度不够的缺陷。主要体现在一是业务流程方面对车险反欺诈的关注少；二是在承保、理赔部门之间缺乏有关保险欺诈信息的交流；三是缺乏专门的骗保骗赔案件的调查机构和人员；四是缺乏相应的反车险欺诈的人才培养机制。

（四）方法上的不足

目前，一些保险公司开始采用诸如调查人、独立调查人、医疗费用审核、集中定损、定损复核、理赔审计、信息技术平台等办法进行反车险欺诈，但从目前的情况来看，这些方法还处于适用阶段，有些方法的推广和使用还存在一定的困难。

二、车险反欺诈探讨

当前反车险欺诈，必须要有一套切实可行的方案，特别是要搭建“多位一体”的综合治理模式，建立一套包括保险公司、行业协会、监管部门、立法者、执法者、新闻媒体、消费者在内的反保险欺诈组织体系，建立起覆盖全社会的安全防范网。其中，建立保险公司、行业组织和政府部门为主

体的“三道防线”显得尤为重要。

（一）保险公司是防范保险欺诈的第一道防线

保险公司是最坚强的一道防线，可以通过加强核保、承保和理赔三个阶段的管理来防范欺诈。保险公司的这道防线要做好制度、人和数据的“三结合”。

1、在内部控制中引入车险反欺诈有关具体制度。保险公司至少应该引入如下制度：一是验标承保制，要求对车辆的具体情况进行必要的事先检查，然后再决定是否承保，以什么条件承保。二是建立和完善理赔操作规范，理赔质量控制有助于防范理赔人员实施的欺诈，同时也有助于防范和减少错误的赔付。三是审计监督制度。

2、建立特别调查机构。（调研后）

3、加强数据管理。公司内部的业务数据库主要储存客户投保、理赔方面的有关数据资料，并通过不同的界面实现跨部门、跨区域的连接。通过设置反欺诈功能，保证可能与欺诈有关的各类业务信息能够及时（最好是同步地）项业务查询系统集中，依托业务查询系统进行数据配对查询，分析赔案得疑点，以有效防范各类欺诈。

4、设置识别性的关键指标。依托理赔人员的日常经验积累，编制一些关键指标表，如车损案件欺诈关键指标、人伤案件欺诈关键指标。一旦理赔人员发现一起赔案出现表中所列特征，就应当引起高度重视，并结合案件的其他一些具

体情况，作出是否提交特表调查机构调查的判断。

5、设置欺诈警示语。欺诈警示语是指那些告知保险欺诈是犯罪行为，应当受到惩罚的具有一定警示作用的语句。警示语可以印制在投保单、保单、理赔单证的某个显著位置，一方面可以起到提示客户不要采取欺诈或欺骗性的手段以骗取保险金的作用；另一方面也可以对那些蓄意进行保险欺诈的客户有一定的威慑作用。

6、在保单条款上注明信息保密范围。在反车险欺诈中，有关投保人、被保险人、受益人和标的车的信息对于识别和防范车险欺诈具有重要作用。采用黑名单、灰名单的做法可以遏制保险欺诈，应该说仅限于本公司使用黑、灰名单不构成对《保险法》32条保密义务的违反，但如果要进一步扩大有关保险信息的使用范围或改变信息使用的目的，则至少应该在保单或其他保险文件中予以约定。

（二）行业组织是防范车险欺诈的第二道防线

行业组织这道防线对防范那些突破了第一道防线又属于在保险公司之间的车险欺诈是一道重要的防线。可以在同业公会的理赔委员会下设防范保险欺诈委员会，具体工作如下：

1、帮助会员单位树立反保险欺诈意识。

2、推动各保险公司内部的车险欺诈数据库建设并联网。

3、推动保险公司和其他相关部门，如交通事故管理部

门、被盗车辆管理部门等的数据联网。

4、建立行业性的数据库。

5、为上述数据库确立统一的技术标准。

6、进行专业人才的培训。

（三）监管部门是防范保险欺诈的第三道防线

监管部门的主要职责在于遏制保险欺诈犯罪和提高消费者反保险欺诈的意识。具体工作如下：

（1）对保险公司和行业组织的反欺诈工作进行指导。

（2）要求保险公司提交有关反击保险欺诈计划，并对之进行审查。

（3）要求保险公司对有关重大的保险欺诈案件进行专项报告。

（4）接受社会公众对保险欺诈的检举。

（四）完善有关反击保险欺诈的法制体系

在提取《保险法》修改意见时，建议增加与反保险欺诈的相关内容：

1、引入保险交易的概念，为保险欺诈确立起一个广泛的主体范畴，将修理厂、医疗机构和保险中介机构等纳入保险欺诈的主体范畴。

2、保险信息保密制度的例外规定。

3、增加民事豁免制度。