骨性关节炎鉴别诊断

菌
易侵犯部位 直接侵害局部
金黄色葡萄球菌毒血症、亚急性 细菌性心内膜炎、猩红热后关节 炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关 节炎、布氏杆菌性关节炎等
X线表现 关节局部 钙、骨质侵蚀、 不明显
关节间隙变窄
结局
留下永久性破坏
不留永久性破坏
（六）神经性关节炎 （夏科氏关节）
❖ 医学上所说的神经性关节炎，是指脊髓空洞症、脊 髓痨、半身不遂、截瘫和周围神经损伤的神经系统 疾病，可引起骨与关节软骨的广泛破坏。原发的神 经病变可以造成关节深部感觉障碍，从而对关节的 磨损、震荡、挤压、劳损不能察觉因而也就不能自 主地保护和避免。而神经营养障碍使修复能力低下， 使患者在无感觉下造成关节软骨破坏、关节囊、韧 带松弛，易形成关节脱位和链枷关节。
诊❖ 关断节要反点复肿：胀、疼痛、活动受限。病灶侵
及软骨面部分病例会出现关节绞锁或弹响，
故应于半月板损伤相鉴别。典型者可在屈
膝时触及结节样改变，穿刺有血性、淡黄
色、咖啡色液体。关节镜及活体组织检查 可进一步确诊。MRI检查有助于无创诊断， 增厚的滑膜在T1呈等或低信号，T2上呈稍 高信号。关节间隙变窄或增宽，邻近骨端 可出现压迫性缺损，应与骨性关节炎鉴别。
（二）类风湿性关节炎
❖ 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。 分中枢和周边型两型，中枢型以侵犯脊柱和 大关节为主；周边型以侵犯手、足小关节为 主，常呈对称性，早期为受累关节肿、痛、 发僵、功能障碍；晚期则关节变形。在中国 患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期20～ 40岁，女性在40～60岁，女：男=2-3：1。
（九）Reiter氏综合症
❖ 男性多见，（年又龄在称2R0—e4it0e岁r，氏反病复）发作的多关节
炎。主要发生在下肢，骶髂关节及脊柱。伴有泌 尿和生殖道炎症；可有腹泻、结膜炎、虹膜炎、 粘膜和皮肤病变也常见。以膝、踝、蹠趾及趾间 关节受累为常见。起病急、受累关节不对称，皮 肤出现红斑，压痛明显，跟腱炎或蹠腱膜炎明显， 可发生痛性后跟综合症，与跟骨痛的病征易混淆。 骶髂关节炎可引起强烈的下半部疼痛。三个月内 症状可自行缓解。
根据1987年美国风湿病学院的简单而准确的 诊断标准：
❖ （1）、是否有关节或关节周围的晨僵，且超过一小 时以上；
❖ （2）、是否有三个以上关节发生肿胀现象，且由医 师而定；
❖ （3）、肿胀关节是否包括手部的近侧指关节、掌指 关节、腕骨间关节；
❖ （4）、关节肿胀是否有对称性；
❖ （5）、是否在身体特定部位发现皮下结节（类风湿 结节）；
针刀治疗骨性关节炎 及鉴别诊断思路
一、骨性关节炎的概念
❖ 骨性关节炎包括哪些内容？ ❖ 为什么针刀治疗骨性关节炎第一பைடு நூலகம்疗效明显，而
以后有的病例疗效不明显？或无效？ ❖ 膝关节的针刀医学的精细解剖是什么？ ❖ 膝关节骨性关节炎的发病机理是什么？ ❖ 膝关节的骨与骨性关节炎的关系是什么？ ❖ 针刀治疗是否能解决所有骨性关节炎的问题？
（十五）幼年型类风湿性关节炎
❖ 是小儿时期一种常见的结缔组织病，以慢性 关节炎为主要特点，并伴有全身性多系统受 累，包括关节、皮肤、肌肉、淋巴结、肝、 脾受累。年长以关节症状为明显。
X线可见游离体、骨赘、硬化、关节间隙变窄 或增宽、周围软骨组织钙化等。
诊断依据：
❖ 关节肿胀、无力、活动过度、不稳、无痛 是本病的特征。结合X光检查及找到原发病 即可诊断。
❖ 治疗办法不多，以保护为主，针刀治疗本 病效果不佳。
（七）月经周期性关节炎
❖ 是指关节炎的发作与月经周期相关，多发 生在来月经前2—3天，表现为关节肿胀、 发热、疼痛。来月经后症状逐渐减轻，月 经过后症状自行消退，下次月经同样出现。
（三）结核性关节炎
❖ 初期为结核性滑膜炎，表现为有结核中毒 症状，当滑膜结核进一步破坏骨关节时， 称为骨关节结核，此类型的软变过程中， 患者往往有高热出现，易误诊为化脓性关 节炎。
❖ 还有一种值得特别关注的“结核样风湿症”， 表现与风湿性关节炎非常相似，是结核菌毒 素引起的变态反应性关节炎。此病好发生在 青年而存在肺或淋巴腺结核者。主要侵犯指、 腕、踝和膝关节。可有结节性红斑，结核菌 素试验（+），类风湿因子（—）。
❖ 其发病原因是关节滑膜中有子宫内膜组织， 是胚胎发育中残留的子宫内膜，因而也有 月经周期性改变。多发生在手指小关节、 膝关节和踝关节。一般对症治疗效果佳。
（八）强直性脊柱炎
❖ 从前认为是类风湿性关节炎的一种变种， 其实两者各异。鉴别点：绝大多数是男性 发病；年龄在15～30岁；与遗传基因有关， 有家族史；HLA—B27阳性高达90～95%； 类风湿因子试验（—）；类风湿结节少见。 主要侵犯骶髂关节和脊柱，四肢大关节也 可侵犯。导致关节骨性强直，椎间韧带钙 化，脊柱呈竹节状，手足关节极少发病； 如四肢关节发病大多为非对称性，属良性 自限性疾病。
（十一）银屑病性关节炎 （又称牛皮癣性关节炎）
❖ 病变多发生在手、足关节，骶髂关节和脊柱 也常受侵害，膝关节偶尔可见，早期就可呈 强直性改变。脊柱中以颈椎多见。无皮下结 节，血清检查（—），血沉可增快，有时血 尿酸增高。本病诊断成立的前提必须有牛皮 癣的诊断。
（十二）系统性红斑狼疮
❖ 多见于青年女性，面部有蝶形红斑，合并有 心、肾、肺、脑等多脏器损害，常见雷诺氏 现象，而皮下结节罕见，可查到狼疮细胞。 其关节炎之表现与类风湿性关节炎相似，不 再重复。
❖ 是由溶（血性一链）球风菌毒湿素性引起关的节一炎种变态反
应。多见儿童和青年。以急性发病和关节
肿痛起病。主要侵犯大关节：膝、踝、腕、
肘、肩等。表现为红肿热痛、功能障碍。
其特点为游走性，一处炎症消退另一处关
节起病。有些患者可出现皮下结节。血中 抗链球菌溶血素（A.S.O）阳性，抗链激酶 （+），抗透明脂酸酶（+），血清类风湿 因子（-）。X线片显示骨质无异常。炎症 消退后不留永久性损害，如变态反应累及 心脏瓣膜可引起风湿性心脏瓣膜病。
（十三）痛风性关节炎
❖ 本病近20年来有明显增多趋势，早期与类风湿性 关节炎易混淆。多见男性，好发部位以第一蹠趾 多见，其次为踝、膝、肘、腕、手指关节。起病 急，数小时出现关节红、肿、热、痛，严重时不 能触摸，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成 痛风结节（痛风石），可以局部骨质破坏或畸形。 血尿酸明显升高，常在357μmol（6mg/dl）以上。 活检可见到针状尿酸结晶。饮用啤酒或肝、肾内 脏食物多可诱发本病。
❖ 类风湿性关节炎的实质是骨关节滑膜受损， 关节因炎细胞积聚出现红、肿、热、痛。炎 症严重时侵犯整个关节，破坏软骨及骨，导 致变形、僵硬、僵直而无法活动。活动期的 RA中有5～15%的患者会出现皮下结节。是 由炎性侵润所致成纤维组织，分布很广。好 发于关节伸侧、头皮，如发生在肋膜、眼睛 时会导致严重后果。
（五）感染性关节炎
病原体直接侵犯 细菌毒素或代谢产物
引起的细菌 金黄色葡萄球菌、肺炎双 其细菌毒素或代谢产物、异种蛋
球菌、脑膜炎双球菌、淋 白质等的变态反应性疾病 球菌、链球菌等
并发症
败血症、寒战、高热、关 毒血症 节肿痛、功能障碍
骨髓炎
无骨并发症
对称性 不对称
多对称
关节穿刺 获得脓性物并可培养出细 阴性
❖ 是一种炎性物造成的增殖性反应。临床上分弥漫型、 局限型两种。病因目前尚不明确，常发生在膝关节 滑膜、鞘膜和滑囊。X线显示膝关节周围软组织密 度升高，以膑上囊、膑下囊为甚，典型者呈结节分 叶状。多数膝关节结构变模糊。
❖ 本病发病因素不十分明确，目前认可的有： 局部脂肪代谢紊乱、外伤、局部滑膜慢性炎 症、肿瘤样变性。其中以肿瘤样变性为大多 数学者所接受。因此，本病有类肿瘤样病变 的称呼。因病变广泛时切不净有复发可能， 反复可发展成滑膜肉瘤，，故有人称之为 “潜在性恶化肿瘤”，但大多数为良性肿瘤 过程。
❖ 多发者可伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹， 继之可出现脊柱炎。血清类风湿因子（+），应与 类风湿相鉴别。
（十）肠病性关节炎
❖ 溃疡性结肠炎和局限性回肠（克隆氏病），约 20%合并关节炎，强直性脊柱炎约10%合并肠病。 说明这些病之间的发病机理有一定的内在联系。
❖ 肠病性关节炎分两型：①周围关节炎。先有慢性 肠病后发生关节炎，不对称，有自限性，一般不 出现侵蚀性病变，如有也轻微。以膝、踝、腕最 多见，同时伴发结节性红斑。类风湿因子（—） ②肠炎伴发强直性脊柱炎。病变主要在脊柱和骶 髂关节。X片与典型强直性脊柱炎没有区别。因 此，在针刀治疗“强脊”的同时要治疗肠病。
❖ 关节炎是泛指一组累及关节的炎症性疾病， 即病变损害的是人体的关节。呈现红、肿、 热、痛、功能障碍的炎症表现，或病理上构 成关节的各种组织有变性、渗出、增生性改 变才称得上关节炎。因此，关节痛≠关节炎≠ 风湿病。
二、骨性关节炎的鉴别诊断
❖ 概述：针刀治疗骨性关节炎有明显疗效，尤 其对那些惧怕手术的患者看到了一线希望， 但疗效的好坏，除了针刀治疗的操作技术， 很重要的是要有个明确的诊断，否则疗效不 佳或治疗后更加严重。例如：膝关节骨结核 如按创伤性关节炎治疗，其后果是严重的。 因此，骨性关节炎的鉴别诊断就显得非常重 要了。下面详细说明：
❖ 膝关节骨性关节炎与体内的炎症介质、神 经多肽、免疫细胞因子水平的改变有相关 关系。对90例膝关节骨性关节炎和30例正 常对照组血清中的测定，结果显示 （P<0.01）明显高于正常对照组。尤其是 免疫细胞因子IL-6在膝关节骨性关节炎发病 中起一定的作用。
膝关节的精细解剖 （图片）
❖ 半月板：半月板是两个月牙形的纤维软骨， 位于胫骨平台的内外侧关节面上。横断面 呈三角形，外厚内薄，上面呈凹形，和股 骨内外髁相吻合，下面为平的，与胫骨平 台相接。使膝关节稳定性增加。
（十四）良性关节痛
❖ 关节痛不都是关节炎，有很多人在天气变 化前有不同程度的关节痛，一般无红肿， 几小时或几天后自行缓解，平时无任何不 适。各种检查：化验、X光片、CT、MRI均 无异常。关节痛反复发作，但多年后仍无 异常，不留任何后遗症，甚至组织、器官 也不受累。与A组溶血性链球菌感染后引起 的变态反应或过敏反应而导致的风湿与类 风湿性关节炎有本质差别。因对人没什么 最终损害，故冠名“良性关节痛”。
❖ （6）、类风湿因子检测（+）；
❖ （7）、X光检查：骨关节边缘侵蚀，关节周边骨质 疏松；
说明：（1）～（4）条必须存在6周以上。
❖ 按此标准，如果一名患者符合上述7项中的4 项以上，就可以被认定为患有RA。
在19世纪中叶以前，人们往往将两者混为一谈， 随着科学的发展，认识到两者相似但又不同。 一个有游走性，一个相对固定；一个不留畸形， 一个留有畸形；一个易并心脏侵害，一个不侵 害心脏；一个易治，一个难治。RA类似风湿性 关节炎而又不是，故称“类风湿性关节炎”。
❖ 此病初期很难与风湿和类风湿性关节炎鉴别， 往往是在按后者治疗一段时间，不但无效反 而病情加重，医者此时应想到“结核样风湿 症”的可能。更难鉴别者，不能不做关节镜 及活体组织检查来确诊。
（四）色素沉着绒毛结节性滑膜炎 （PVNS）
❖ 是指任何慢性滑膜炎时，反复出血使滑膜变暗，滑 膜深层增厚形成绒毛状，伴有色素沉着，形成结节。