中医内科学——郁证

虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食 辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。 咽部症状与情绪无关。
2.噎膈
梅核气应当与噎膈相鉴别。 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部
位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。
05 辨证论治
辨证要点
郁证
中医药大学 卢老师
目录
概述
病因病机
诊断与鉴别诊断
辨证论治
临证加减
其他疗法
01 概 述
1.概念
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、 胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为 主要临床表现的一类病证。
2.源流
《内经》有关五气之郁的论述。《素问·六元正纪大论》：“木 郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。
治疗原则
分证论治
基本治疗原则
理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。 实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食
积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。 虚则补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。虚实夹杂者，
又当兼顾。
分证论治
1.肝气郁结证
主症：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处， 脘闷嗳气，不思饮食，大便不调，苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝解郁，理气畅中。 代表方：柴胡疏肝散加减。 常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、芍药、甘草。
2.气郁化火证
主症：性情急躁易怒，胸胁胀满，口苦而干，或头痛、目赤、耳 鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：疏肝解郁，清肝泻火。 代表方：丹栀逍遥散加减。 常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓、
6.心肾阴虚证
主症：情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗， 口咽干燥，舌红少津，脉细数。
治法：滋养心肾。 代表方：天王补心丹合六味地黄丸加减。 常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、人参、茯
苓、五味子、当归。柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、丹皮。
06 临证加减
肝气犯胃，
胃失和降，嗳气频作，脘闷不舒。加旋覆花、代赭石、苏梗、法 半夏和胃降逆；
治法：甘润缓急，养心安神。 代表方：甘麦大枣汤加减。 常用药：甘草、小麦、大枣。
5.心脾两虚证
主症：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面 色不华，舌质淡，苔薄白，脉细。
治法：健脾养心，补益气血。 代表方：归脾汤加减。 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣
仁、远志、茯苓、术香、神曲。
兼有食滞腹胀者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气 乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健 脾除湿，理气止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑， 加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
气郁化火证，
热势较甚，口苦、大便秘结者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火 犯胃，胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，加黄连、吴 茱萸清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎，头痛、目赤、耳鸣，加菊 花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，舌红少苔、脉细数，去 当归、白术、生姜，加生地、麦冬、山药滋阴健脾。
忧郁三种郁证的证治。 《临证指南医案》充分注意到精神治疗对郁病具有重要的意义，
认为“郁证全在病者能移情易性”。
3.范围
神经衰 癔症及 更年期 反应性
弱
焦虑症 综合征 精神病
郁证
02 病因病机
病因病机病位
病因：情志失调，体质因素。 郁证的基本病机：气机郁滞导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养，
脏腑阴阳气血失调。 病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。病理性质初起属实，日久
2.病史：患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内 伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。
04 类证鉴别
1.虚火喉痹
郁证中梅核气应注意和虚火喉痹相鉴别。梅核气多见于青中年女 性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困 难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。
《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察 到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。
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《丹溪心法》将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、 痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。
明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。 《景岳全书》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、
属虚或见虚实夹杂。
病理转化
郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等， 多属实证。
病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而 形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
03 诊 断
1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有 易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。
痰气郁结证，
湿郁气滞而兼胸脱痞闷、嗳气、苔腻，加香附、佛手片、苍术理 气除湿；痰郁化热，烦躁、舌红、苔黄，加竹茹、瓜萎、黄芩、 黄连清化痰热；病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或 有瘀点、瘀斑，脉涩，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
心神失养证，
血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤 养血熄风；躁扰、失眠，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌养心 安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。
心脾两虚证，心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁； 头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。
心肾阴虚证，心肾不交，心烦失眠，多梦遗精，可合交泰丸（黄 连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，加芡实、莲须、金樱子补肾 围涩。
07 其他疗法
精神治疗
除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。解除致病原 因，使病人正确认识和对待自已的疾病，增强治愈疾病的信心， 可以促进郁证好转、痊愈。
丹皮、栀子。
3.痰气郁结证
主症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗塞，吞之 不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。
治法：行气开郁，化痰散结。 代表方：半夏厚朴汤加减。 常用药：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。
4.心神失养证
主症：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常， 或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等，舌质淡，脉弦。