病案首页的规范化填写

五、DRGs对病案首页数据的要求
DRGs 是一种病例组合方式，他以出院病案
首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、
并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸
多影响因素，将不同的病例按照临床过程同 质、资源消耗相近的原则，分门别类归入不
同的组。
病案首页数据的完整性、准确性及病案原始
数据内涵质量的严谨性对 DRGs 的分组十分
三、手术情况
重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多
的手术或操作；
它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手
术或操作；
通常与主要疾病诊断相关；
填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填
写主要手术/操作。
三、手术情况
主要手术的选择：
首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺 序逐一填写
四、其他情况
根本原因包括： 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、 中毒的原因、地点。
四、其他情况
2、病理诊断
（1）主要诊断是恶性肿瘤的（C/D 码），病理 诊断
通常与主要疾病诊断相关； 填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填
写主要手术/操作。
三、手术情况
手术编码的书写顺序 例如：患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院， 先行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切 除术。 1、后入路玻璃体切除术， 2、角膜清创缝合术。 按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的 自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、 卫生统计等却十分有用。
一、患者基本情况
14、婚姻 （1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1. 未婚； 2. 已婚； 3. 丧偶； 4. 离婚； 9. 其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应 阿拉伯数字。 （2）儿童一律填1未婚，不能填写9其他。 15、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院 注：当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入， 不能填9其他。
必填；编码一定为（ M/ ）码；病理号必
填；
（ 2 ）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理 号必填；
四、其他情况
3、药物过敏
按实际情况填写“有”或“无”；
若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物 4、死亡者尸检 死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否
同意尸检，同意并进行尸检此项填“1”；不同意则
填“2”；患者未死亡写“-”。
关键。
五、DRGs对病案首页数据的要求
DRG（诊断相关分组）分类原理及方法
将临床处置类似、资源消耗相近的病例进行归类，提供了一个队住院
病人进行分类的、数量较少的编码系统
考虑下列因素：
① 病人的主要诊断、有无并发症或伴随疾病；
② 实施的治疗过程；
③ 病人的年龄； ④ 病人的性别； ⑤ 病人出院状况。
只要是产生费用的手术操作都应编入首页。
随着单病种和临床路径的推行，按病种 付费势在必行。手术信息填写的完整与否对 医院来说是争取最大限额费用报销的有力数 据。
三、手术情况
重要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多
的手术或操作；
它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手
术或操作；
（ 3 ）医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院（代码为 3 ）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应 社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向 转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明 确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 （ 4 ）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要 求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出 于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患 者病情决定，属于非医嘱离院。 (自动出院告知书要有 患者签字) （5）死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 （ 6 ）其他（代码为 9 ）：指除上述 5 种出院去向之外的 其他情况。此项慎重选择
其他诊断
1. 2. 3. 4.
有 临床未确定 情况不明 无
1. 2. 3. 4. 9.
治愈 好转 未愈 死亡 其他
二、诊断治疗情况
1、入院病情 有： 对应本次出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断； 情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
DRGs分组的数据需求
分类轴心 病情严重程 度及复杂性 医疗需要及 使用强度 医疗结果 资源消耗 信息/数据 主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、 性别、新生儿的出生体重等） 手术室手术、非手术室手术、其他辅助的医疗和护 理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO等） 离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡） 医疗费用、住院时间 诊断：ICD-10 手术操作：ICD-9 数据来源 病案首页
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
三、手术情况
手术及 手术及 操作编 操作日期 码 手术 级别 手术及 操作名 称 手术及操作医师 伤口 愈合 等级 术者 I助 II助 必填 按 实 际 情 况 填 写 按实 际情 况填 写 准确 的分 类手 术切 口 麻醉 麻 方式 醉 医 师 必填 必 填 眼 别
病案首页的规范化填写
集团医疗管理中心 韩欢
病案首页的重要性
1、为临床医师诊治病人 时提供简要的诊疗信息； 2、为医疗管理、临床研究 等方面提供重要数据来源；
3、为患者了解自身的病 情和所接受的医疗服务情 况而提供说明和证明；
4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书 证；是保护医生的重要证据；
5、为DRGs病种付费管理提供依据；

不同切口的感染率有显著不
同：据统计清洁切口感染发生 率为 1 ％，清洁 - 污染切口为 7 ％，污染切口为 20 ％，污秽 感染切口为40％。因此，切口
分类是决定是否需进行抗生素
预防的重要依据。
四、其他情况
1、损伤、中毒（S T码） 在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有 害效应的原因对环境时间和情况进行分类 . 适用于 流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素 进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、 进行的活动等。 它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。
一、患者基本情况
16、转科科别
（1）有转科，用 “→” 表示转接来自百度文库写清楚 转科科别；
（2）没有转科的情况下转科科别填无。 17、实际住院 （1）实际住院天数：入院日与出院日只计算 一天； （2）入院时间不能大于出院时间。
二、诊断治疗情况
出院诊断 主要诊断 对健康危 害最大 花费医疗 资源最多 住院时间 最长 此次来院 进行治疗, 产生费用 （本次未 做治疗的 可以不填 ） 入院病情 1. 2. 3. 4. 有 临床未确定 情况不明 无 出院情况 1. 2. 3. 4. 9. 治愈 好转 未愈 死亡 其他 疾病编码 ICD-10 系统自动生成
部分项目填写说明
7、离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
（1）医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结 束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康 复等情况。 （ 2 ）医嘱转院（代码为 2 ）：指医疗机构根据 诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊 治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接 收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机 构的名称。
一、患者基本情况
13、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：
11.国家公务员 21.企业管理员 31.学生 54.个体经营者 90.其他
13.专业技术人员 17.职员 24.工人 27.农民 37.现役军人 51.自由职业者 70.无业人 80.退（离）休人员
四、其他情况
8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要 填写目的，如： 进行二次手术。 9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入 院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段 昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填 写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写“-”。
Ⅱ/甲
Ⅱ类切口 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙
沾染切口/切口愈合良好
沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ类切口 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
三、手术情况
准确的分类手术切口
11、电话
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
12、身份证 （1）按照患者有效证件或口述如实填写，注 意与出生日期的核对；
（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师
需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥”；
注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实 填写18位身份证号，不能空项！
ICD-9- 介于入院 CM-3编 日期和出 码 院日期之 间
按照 手术 分类 级别 正确 填写
只要是 产生费 用的手 术操作 都应编 入首页
必 填
注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则信息 无法提取！
三、手术情况
5、一个相符合 手术栏 手术风险评估表中 手术切口清洁程度
手术切口等级
三、手术情况
尽量详细
一、患者基本情况
10、联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》 国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女， 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5. 父母， 6. 祖父 母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根据联 系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家 庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如： 同事。
四、其他情况
5、血型、Rh （1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不详；6.未查。 （2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。 （3）遵照对应原则，即“6”、“4”对应； “5”、“3”对应； 6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。
一、患者基本情况
2、性别 患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时 有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要认真 仔细。
3、出生日期 出生日期要与身份证号相一 致，与年龄相一致。
4、国籍
中国
一、患者基本情况
5、出生地指患者出生时所在地点 ； 6、籍贯指患者祖居地或原籍，应写到市、 县； 7、现住地址指患者来院前近期的常 住地址，应具体到村组，社区，街 道 ； 8、户口地址指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写； 9、工作单位指患者在就诊前的工作 单位及地址；
医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提
到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧 迫的重新被认识和理解。
医疗付费方式
疾病诊断相关分组 （DRGs），即根据年龄、 疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及 转归等因素，将患者分入若 干诊断组进行管理的体系。
疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs 诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断
治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和 住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、患者基本情况
1、姓名 （1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等）如实填写； （2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。 是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不 可避免的损失； 姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难， 患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以 后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易 引发纠纷等问题。

0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经 皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔 镜手术等。

愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时
间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确
的状态。
切口分组 切口等级/愈合类别 0类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ类切口 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定