2017帕金森治疗国内外指南最新解读

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2013年EFNS/MDS-ES指南： 早期(无运动并发症)已治疗患者的用药选择
未使用多巴胺 能治疗的患者 可添加左旋多巴或多巴胺受体激动剂(GPP)
增加多巴胺受体激动剂的剂量 (GPP) 已服用多巴胺 受体激动剂 已经开始多 巴胺能治疗 的患者 已服用 左旋多巴 换用另一种多巴胺受体激动剂 (Level C) 加用左旋多巴(GPP) 增加左旋多巴剂量(GPP) 加一种多巴胺受体激动剂(GPP) 添加COMT抑制剂(GPP)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 6
2011年日本指南：早期PD治疗选药原则
2011年日本PD治疗指南推荐：
诊断
影响日常生活
不影响日常生活
小于70岁， 无认知功能障碍患者
≥70～75岁 或有认知功能障碍患者
康复，教育， 定期检查
DA受体激动剂起始
左旋多巴起始
症状改善
无明显改善
无明显改善
•继续观察 •联合DA受体激动剂，同时 减少左旋多巴剂量
•增加DA受体激动剂剂量 •联合左旋多巴
日本神経学会. パーキンソン病治療ガイドライン. 2011；1-197.
•增加左旋多巴剂量 •联合DA受体激动剂
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2013年EFNS/MDS-ES指南： 早期帕金森病治疗药物推荐
从指南到实践—— 帕金森病中外指南解读与思考
随着指南不断演化，帕金森病治疗日趋全面
PD诊断与 药学管理 AAN指南 AAN指南 EFNS指南 国际指南 1993
指南名称
日本PD EFNS/ 治疗指南 EFNS指南 MDS指南
中国帕金森 病治疗指南 (第三版) 2014
全面综合治疗,长期 管理 • 有效改善症状 • 提高工作能力 • 提高生活质量
2002
2006
• 控制症状 • 预防运动 并发症
2010
2011
2011
• 延缓疾病 进展 • 控制运动 症状 • 预防运动 并发症
2013
• 延缓疾病 进展 • 控制运动 症状 • 预防运动 并发症 • 控制非运 动并发症
未提及 • 延缓病情 进展 • 改善症状 • 减少运动 并发症
• 控制症状 • 改善运动 • 提高生活质量 症状 • 改善日常 生活活动
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
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对症状波动的疗效——多巴胺受体激动剂
研究表明，多巴胺受体激动剂可以减少关期时间
研究 级别 药物 普拉克索、罗匹尼罗、罗匹尼罗控释剂、培高利特、罗替伐汀透皮制剂、 间断性皮下注射阿朴吗啡 溴麦角环肽 、卡麦角林 吡贝地尔、麦角乙脲
中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433
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与国际接轨，将PD分为早期、中晚期两型
• 国际指南依据有、无运动并发症，分为早、晚期
• 早期 PD：Hoehn-Yahr 1~2级 2009版指南 • 中期 PD：Hoehn-Yahr 3级 • 晚期 PD：Hoehn-Yahr 4~5级
普拉克索
抗帕金森病药物 左旋多巴 培高利特
Class I
无 Class III
去甲替林、地昔帕明、 Class II-IV 三环类和SSRI类 西酞普兰、舍曲林、 (大多数为小型和短期研究， 氟西汀 难以定论) 新型抗抑郁药 非药物干预 阿托西汀 电休克，经颅磁刺激， 心理治疗 证据不足 证据不足
Ferreira JJ, et al. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):5-15.
2013年EFNS/MDS-ES指南：缩短左旋多巴给药 间隔和减少剂量可能有助于延迟运动并发症
• 左旋多巴半衰期仅1.5h，对多巴胺受体产生脉冲性刺激，是运动并发 症发生的主要原因 • STRIDE-PD研究及分析表明高剂量左旋多巴是运动并发症的独立风险 因素 • 因此，通常认为缩短左旋多巴给药间隔和减少剂量可能有助于延迟运 动并发症
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2013年EFNS/MDS-ES指南： 早期(无运动并发症)未治疗患者的用药选择
多巴胺受体激动剂(Level A)
MAO-B抑制剂(Level A) 早期未治疗 的PD患者
左旋多巴(Level A)
金刚烷胺或抗胆碱能药物(Level B)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
左旋多巴控释剂
司来吉兰 恩他卡朋
√ (A级)
√ (A级) –
× (A级)
× (A级) –
√ (A级)
√ (A级) –
× (A级)
× (A级) × (A级)
√(有效) ； □证据不足；×无效； –无相关推荐；#不适用；
1.Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-236 2.Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 9
2013年EFNS/MDS-ES指南： 运动并发症的处理——剂末现象
剂末现象(剂末运动不能，可预测的开关现象)
• 调整左旋多巴剂量：调整给药次数可能减轻剂末现象(GPP) • 添加COMT抑制剂或MAO-B抑制剂 • 添加多巴胺受体激动剂，非麦角类多巴胺受体激动剂为一线 药物 • 左旋多巴控释剂：可能改善剂末现象(Level C)和夜间运动不 能(GPP) • 添加金刚烷胺或抗胆碱能药物(GPP)
2014版指南
• 早期 PD：Hoehn-Yahr 1~2.5级
• 中晚期 PD：Hoehn-Yahr 3~5级
1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355 2.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志,2014; (6): 428-433
缩短关期的 时间 0.94 h/天 0.78 h/天 vs阳性对照 恩他卡朋(0.8 h/天)相似
药物
作者
试验名称
研究级别 I
异动症评分* 恶化0.37分， 与安慰剂比较 P<0.03 ——
Parkinson 雷沙吉兰 Study Group PRESTO (1.0mg) 2005 雷沙吉兰 (1.0mg) Rascol O 2005 LARGO
持续性皮下注射阿扑吗啡(Level C)
肠内输注左旋多巴(Level C)
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
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2013年EFNS/MDS-ES指南： 帕金森病抑郁的治疗
2013年EFNS指南帕金森病抑郁治疗推荐1 药物 抗PD抑郁疗效的证据推荐
I
*异动症评分，UPDRS评分第32-34项，0-12分
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 11
对症状波动的疗效——COMT抑制剂
4项关于恩他卡朋的研究结论为：与安慰剂相比，恩他卡朋 能够缩短关期的时间为41 min/天(95% CI：13 min - 1h8min) (Class I) 恩他卡朋缩短关期的程度与雷沙吉兰相似(Class I) 上述研究中，大部分研究都发现恩他卡朋能够改善UPDRS 运动评分 ，恩他卡朋组异动症发生率高于安慰剂组
Байду номын сангаас药物
2011年EFNS指南
控制症状 预防运动并发症
2013年EFNS/MDS-ES指南推荐
控制症状 预防运动并发症
普拉克索
罗匹尼罗 吡贝地尔 左旋多巴
√ (A级)
√ (A级) √(C级) √ (A级)
√(A级)
√ (A级) – #
√ (A级)
√ (A级) √(C级) √ (A级)
√(A级)
√ (A级) – #
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
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对症状波动的疗效——MAO-B抑制剂
• 短期研究显示司来吉兰可改善运动功能但对关期疗效不一致(Class I，II) • 雷沙吉兰减少关期大约为0.8-0.9h/天(Class I) • MAO抑制剂可能增加或诱发异动症(Class I)
治疗目标
改善患者的运动症状不再是PD治疗的唯一目标
1. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993; 43(7): 1296-7. 2. Miyasaki JM, et al. Neurology. 2002; 58(1); 11-7. 3. Horstink M, et al. Eur J Neurol. 2006;13(11):1170-85. 4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline. 2010; 1-68. 5. 日本神経学会. パーキンソン病治療ガイドライン. 2011; 1-197. 6. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011;26(Suppl 3):S2-41. 7. Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 8. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433 9. 朱红灿.帕金森病中非运动症状的认识现状及展望[J].神经损伤与功能重建,2006,1(4):227-230.
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目
录
1
最新国际帕金森病指南精粹撷取
2
2014中国帕金森病治疗指南要点解析
3
中外指南共识及临床实践
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帕金森病治疗的目标和用药原则
治疗目标
• • • 有效改善症状 提高工作能力 提高生活质量
用药原则 • 坚持剂量滴定
•
• •
避免或降低运动并发症
兼顾避免突然撤药 个体化原则
• 对PD的运动症状和非运动症状应采取全面综合治疗 • 治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以实现长期获益
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早期PD治疗时机——尽早启动
2009版指南
疾病早期若病情未影响患者的生 活和工作能力，可暂缓给予症状 性治疗用药
2014版指南
一旦早期诊断，即应尽早开始治疗， 争取掌握疾病的修饰时机，对今后 帕金森病的整个治疗成败起关键性 作用
• •
既往指南以患者日常生活和工作能力受影响的程度等因素综合判断是否应开始 药物治疗 新指南认为，PD早期阶段的病程进展较后期阶段要快；对PD治疗应尽早启动
1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355 2.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中华神经科杂志,2014,(6):428-433
2
目
录
1
最新国际帕金森病指南精粹撷取
2
2014中国帕金森病治疗指南要点解析
2
中外指南共识及临床实践
3
2013年EFNS/MDS-ES指南： 依然强调控制症状和预防运动并发症的治疗目标
控制 运动症状
平衡
预防
运动并发症
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15.
运动并发症的处理——异动症
减少左旋多巴剂量，存在增加关期的风险。关期可通过增加左旋 多巴给药次数或添加多巴胺受体激动剂弥补(Level C)
停止或减少COMT抑制剂或MAO-B抑制剂(GPP)
加用金刚烷胺(Level A) 丘脑底核DBS(Level A)，内侧苍白球刺激可能减少重度异动症 (Level A) 加用非典型抗精神病药：氯氮平(Level C)和喹硫平(Level C)
Class I
Class II Class IV
• 2005年Movement disorder杂志报道，普拉克索可以减少关期时间达2.5 小时/天 • Meta分析表明，普拉克索可以减少关期时间达1.81小时/天 使用多巴胺受体激动剂可以减少左旋多巴剂量，从而减少异动症
Ferreira JJ，et al. Eur J Neurol. 2013 Jan; 20(1): 5-15. 13