乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心).

不孕检查步骤
• 不孕症一线检查： 排卵检查 黄体期孕酮>10ng/ml Day3 FSH 精液检查 输卵管通畅性检查：HSG • 不孕症二线检查： 腹腔镜+宫腔镜 PCT 内膜活检
不孕症病因治疗
女方
• 一般治疗：对因治疗，心理治疗 • 排卵障碍：药物诱导 + B超监测 • 输卵管因素：输卵管药物注射、 输卵管成型术 (管径>20mm预后不好) • 宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（IUI）
不明原因性不孕20%
不孕症的病因的评估 不孕症的病因的评估
WHO1992年8500不孕患者的统计： 男方因素约占8%
女方因素约占37%:
输卵管堵塞11%，盆腔粘连12％，其它输卵管因素11％，排卵 因素约占25%，高泌乳素占7%，内膜异位15%
男女双方因素：35％
不明原因性不孕5% 15％在研究过程中妊娠
PCOS促排卵治疗
改变生活方式 药物促排卵
CC, Gn, LETROZOLE
二甲双胍
外科手术
IVF-ET, IVM
有生育要求PCOS治疗原则
一线治疗
CC 50-150mg
CC抵抗
行 为 疗 法
？
胰岛素抵抗 二甲双胍
高 雄 达英－35
胰岛素抵抗及高雄 二甲双胍+达英-35
来曲唑
男方检查
正常精液：量2-6ml，30min液化 数6千万/ml，活动数60% 快速运动者25%或 快速加慢速运动者50% 精子数2-6千万/ml生育力差 精子数 2千万/ml生育力极低
92年WHO：正常精液：量2-6ml，30min液化 数2千万/ml，活动数50%，形态正常40％
粘膜下肌瘤、黄体功能不良。
宫颈因素：炎症、息肉、肌瘤。
阴道因素：先天畸形、炎症。 不明原因、免疫性不孕
男方不孕因素
• 生精障碍：先天发育异常、全身原因、局 部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张） • 输精障碍：输精管堵塞
• 免疫因素：自身产生抗精子抗体
源自文库 女方特殊检查
• 卵巢功能检查：BBT，宫颈粘液检查，血清 激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜 活检或诊刮 • 输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影 Hysterosalpingography（HSG） B超下通液，腹腔镜 • 性交后试验（PCT）
女方不孕因素： 排卵障碍
1、卵巢性无排卵
2、垂体性无排卵
3、下丘脑性无排卵
女方不孕因素：输卵管功能异常
1、PID： 1次， 2次， 3次 不孕率：12％，23％，54％
2、术后粘连：75％盆腔手术术后粘连， 防粘连治疗疗效不确定
3、子宫内膜异位症 4、结核性输卵管炎
女方不孕因素：
子宫因素：发育异常、内膜结核
新生命开始
胚泡的结构
• 外围的扁平细胞滋养层 • 一侧的内细胞团胚胎发 育的始基 • 内细胞团一侧的滋养细胞 极端滋养层
着床的必要条件
• 透明带消失 • 滋养层细胞增殖
• 子宫内膜与受精卵
同步发育
月经期 增殖期 排卵期 黄体期
子宫内膜
定义
Infertility
subfertility, sterility
CC抵抗 IVF-ET IVM-ET
HMG
CC+HMG
LAP 打孔
小卵泡穿刺
改变生活方式
处理：减轻体重
是肥胖的PCOS女性中 (尤其是 BMI 27) 改善胰岛素敏感性的金标准
体重减轻：经过6个月减轻最初体重的5~10 % 循环雄激素 和胰岛素 在50%以上的无排卵性PCOS女性中 自发恢复月经、排卵
不孕症与辅助生育技术
Infertility and Human Assistant Reproductive Technique
北京大学第三医院妇产科 乔杰
Qiao Jie, Dept. of OB/GYN Third Hospital Peking University
精子穿过透明带 受精开始
卵原核与精原核的融合 受精结束
对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示： • 不孕率为2.4%， • 末次妊娠的平均年龄是40.9岁，随着年龄的增加 生育力下降。
• 34岁以后11%不再生育，40岁以后33%不再生育， 45岁以后87%不再生育。
不孕症的病因的评估
男方因素约占40% 女方因素约占40%: 输卵管因素40%
排卵因素约占40% 不明原因约占10% 不常见因素10%
• 胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天 类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵 入性蛋白酶等 • 子宫内膜容受性的评估：Noyer评分 B超厚度/形态 6mm 三线征 A-C • 彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源E2有 益 • 免疫组化指标：整合素 3，4，1
排卵及内分泌功能测定
血激素测定：放免测定血PRL,LH，FSH, E2，P， T（睾酮）、A（雄烯二酮） 克罗米酚刺激试验clomiphene challenge test ：FSH< 10miu/ml D2-4: FSH<10miu/ml, FSH>20miu/ml,提示卵巢功能低下. 黄体期:P>3ng/ml 提示有排卵 P>10ng/ml时周期妊娠率高于<10ng/ml.
不孕症：婚后正常性生活 同居、未避孕 2(1)年
原发不孕：婚后从未受孕
继发不孕：曾经怀孕以后又不孕
不孕症的发病率
50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15％
70年代未到80年代初：美国 19～49岁的不孕率仍为15％ 左右,澳大利亚不孕率为10％～12％ 1976～1985年上海计生所: 6.89％, 贫穷地区的不孕率 高于东部经济发达省市
排卵及内分泌功能测定
• 子宫内膜病理检查： 1.诊断排卵 2.估计黄体期孕酮水平 3.子宫内膜对孕酮的反应
4. 子宫内膜蛋白测定：子宫内膜容受性的标志物
3integrin
子宫内膜容受性与胚胎着床
自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚 形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。
子宫内膜容受性与胚胎着床
80 年代中末期 WHO 25 个国家的 33 个研究中心 : 发达国 家5％～8％，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高 达30％
不孕症的临床中3个显著变化
首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入
媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认
识
结婚和生育的年龄后移，35岁以上不孕症
年龄对生育力的影响