食管癌患者的护理查房

5.治疗方法
患者：食管癌根治术 课本：以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。 1.手术治疗 全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象者，可考虑采用 手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的病人，可先做术 前放疗，待瘤体缩小后再手术。
对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术，如食 管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术等，以达到改 善营养、延长生命的目的。 2.放射疗法 (1)放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后， 间隔2~3周再作手术较为合适。对手术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一 般在手术后3~6周开始术后放疗。 (2)单纯放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌。 3.化学药物治疗 作为术后辅助治疗。
2)乳糜胸：食管、资广门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。 乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病人可在2~3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂 肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增 多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。由于乳糜液中95%以上是水， 并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造 成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时十处理。①加强观察：注意病人有无胸闷、 气急、心悸，甚至血压下降。②协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流， 及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀，可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。③给予肠 外营养支持治疗。
7)食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等 症状。平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。
8)食管胃吻合术后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸 困难，应建议病人少食多餐，经1~2个月后，症状多可缓解。
2.心理护理
食管癌病人往往对进行性加重的进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安；对所 患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。 但对手术能否彻底切除病灶、今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口 疼痛及可能出现的术后并发症等表现出日益紧张、恐惧，甚至明显的情绪低 落、失眠和食欲下降。
2)术后胃肠减压的护理：①术后3~4日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；②严密 观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6~12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖 啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压 下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。③经常 挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩 张使吻合口张力增加而并发吻合口瘘。④胃管脱出后应严密观察病情，不应盲目再插入， 以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。
(3)严密观察病情
1)吻合口瘘：多发生在术后5~10日，应注意观察病人有无吻合口瘘的临床表理：呼吸困难、 胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知 医师并配合处理。包括：①嘱病人立即禁食；②协助行胸腔闭式引流并常规护理；③.医嘱 予于以抗感染治疗及营养支持；④严密观察生命体征，若出现体克症状，应积极抗休治疗； ⑤.需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备。
食管鳞状细胞癌患者的护理查 房
科室：胸心外科
2.疾病相关知识
定义
食管鳞状细胞癌：是一种常见的消化道癌肿，又名 表皮癌，是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿 瘤，癌细胞有不同程度的角化。多见于有鳞状上皮 覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、 阴道等处，发生在食管粘膜上就是食管鳞癌，通俗 地说就是食管里长了恶性肿瘤，这个肿瘤是由鳞状 上皮细胞团块所组成，不规则地向真皮内浸润，周 围一般伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。
护士应注意：（1）加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和 手术的认知程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的 心理疏导。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注 意事项，尽可能减轻其不良心理反应。
(2)为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。
(3)必要时使用安眠、镇静、镇痛类药物，以保证病人充分休息。
(2)胃肠道护理：避免吻合口痿和出血。吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡 率高达50%。发生吻合口痿的原因有：①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形 走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大； ④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。应积极预防。
1)术前胃肠道准备：①食管癌出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌药 物溶液可起到局部抗感染作用；②术前3日改流质饮食，术前1日禁食；③对进食后有滞留 或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗菌药物经鼻胃管冲洗食管及胃，可减 轻局部充血水肿、减少术中污染、防止吻合口痿；④拟行结肠代食管手术病人，术前3~5 日口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行 清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。⑤手术日晨常规置胃管，胃管通过梗阻部位时不能强 行了进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
3.临床表现 （患者）
1.胸闷、乏力 2.进食时感吞咽困难、吞咽疼痛、稍感恶心 （课本） 1.早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，
胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞 感或异物感。哽噎、停滞感常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展
缓慢。 2.中晚期 进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流 质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯 喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血； 侵入气管，可形成食管气管瘘；食管梗阻时可致食物反流入呼吸道，引起进食 时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状；最后出现恶病质。中晚期病 人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。
弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后 5~6日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次。术后3周后病人若
无特特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食量不 宜过多、速度过快。
5)避免进食生、冷、硬食物(包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、 豆类等)，以免导致后期吻合口瘘。 6)因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待3~4日 后水肿消退后再继续进食。
4.辅助检查
1.影像学检查 (1)食管吞钡X线双重对比造影检查 1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糙系岭东部或有中断现象; 2)充盈缺损; 3)局限性管壁僵硬，蠕动中断; 4)龛影; 5)食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。 (2)CT、超声内镜检查(EUS)等可用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度 以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。 2 .脱落细胞学检查 我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查 脱落细胞；早期病变阳性率可达90%-95%,是一种简便易行的普查筛选方法。 3.纤维食管镜检查 可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。
四、转移途径 1.管壁内扩散由于食管黏膜及黏膜下层有丰富的淋巴管相 互交通,所以癌肿最先向黏膜下层扩散,继而向上,下及全层 浸润,肿瘤的显微扩散范围大于肉眼所见,因此手术应切除 足够长度,以免残留癌组织； 2.直接扩散肿瘤直接向四周扩散,穿透肌层及外膜,侵及邻 近组织和器官； 3.淋巴转移淋巴转移是食管癌最主要的转移途径。颈段癌 可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结:胸段癌转移至食管旁 和气管旁,但各段均可向上端或下端转移； 4.血行转移较少见一般发生较晚。
2)若病人仅能进食流质而营养状况较差，可补充液体、电解质或提 供肠内、肠外营养。
(2)手术后饮食护理
1)术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3~4日。 2)禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充营养。 3)术后3~4日待肛门排气、胃肠减压引|流量减少后，拔除胃管。 4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减
7.护理措施
1.营养支持和维持水电解质平衡
(1)手术前：大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不
足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术 前应保证病人的营养素的摄入：
1)口服：能口服者，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半 流质饮食；若病人进食时感食管黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激的 食物：若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的软食。
(4)争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧
3.并发症的预防和护理 （1）呼吸道护理：预防肺部并发症。 1)术前呼吸道准备：对吸烟者，术前劝其严格戒烟。指导并训练病人有效咳痰和腹式深呼 吸，以利减少术后呼吸道分泌物、有利排痰、增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺 炎和肺不张。
6.护理问题
术前护理问题：
1. 焦虑━与对环境的陌生，费用等问题有关。
2. 营养失调━低于机体需要量与长期进食困难，营养摄入不足有关。 3. 知识缺乏━与病人及家属对疾病的不了解有关。 术后护理问题：
1. 疼痛━与术后伤口有关 2. 清理呼吸道无效 ━与术后肺部萎缩，痰液不易排出有关. 3. 活动无耐力━与疼痛，营养不良，恶病质有关 4. 口腔溃疡━与禁食、管道刺激有关 5. 睡眠紊乱━与手术及进入ICU治疗有关 6. 水电解质平衡紊乱━与术后禁食、禁饮，体液丢失等原因有关 7. 有皮肤完整性受损的危险━与长期卧床，局部组织受压有关 8. 潜在并发症━有吻合口瘘的可能与局部感染、血液循环障碍有关
病因
食管鳞状细胞癌的病因可以分为以下几大类： 饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等导致局部 反复损伤；饮食缺乏蔬菜水果，导致某些维生素及微量元素不平衡等，均 与食管癌的发生有一定关系。 致癌物质 （１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河 南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食 管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管 癌。 遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现 象，高发地区可见连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭。
2)术后呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼 吸衰竭的主要因素有：老年病人伴有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能低下；开胸手术破 坏了胸廓的完整性；肋间肌和膈肌的切开，使肺的通气泵作用严重受损；术中对肺较长 时间的挤压牵拉所造成的损伤；术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分 泌增多；食管-胃吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限；术后切口疼痛、虚弱 致咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三切口病人。对此类病人的护理措施包括：①密切观察 呼吸形态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆；②管插管者，及时 吸痰，保持气道通畅；③术后第1日每1~2小时鼓励病人深呼吸、吹气球、使用深呼吸训 练器，促使肺膨胀；④痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰 阻塞现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰； ⑤胸腔闭式引流者，注意维持引流通畅，观察引流液量、性状并记录。
病理生理
一、早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按 其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。 二、中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓 质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定 型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食 管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。 三、组织学分型 （1）鳞状细胞癌：最多见，来源于食管的上皮鳞 状细胞。 （2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、 粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管 下段癌肿则多为腺癌。