专题教程：颈椎植骨术后融合与不融合从诊断到手术原则

专题教程：颈椎植骨术后融合与不融合从诊断到手术原则
来源| 骨今中外文| 贾连顺（上海长征医院骨科，主任医师，教授，博士生导师）
颈椎外科各种减压和稳定手术,几乎都需要植骨融合,以获得生物学(骨性)连接,确保术后颈椎生理功能稳定。

临床上某些因素常造成植骨不融合,并形成假关节,而外科医生由于认识不足,手术后常常忽略植骨是否愈合。

由于对创伤与疾病学认识不足和技术水平差异造成颈椎融合术后的诸多问题,应该引起高度重视。

这种颈椎植骨手术不融合即指颈椎融合失败，在试图获得骨性连接节段局部，发生并持续存在异常活动，最多见也是最早产生的临床表现为颈部痛并牵扯肩背部。

如果手术3个月后，持续存在颈部疼痛，应该引起重视并应该进一步神经系统检查，并评价手术节段植骨愈合情况，根据体格检查和影像学检查，作出判断。

体格检查：检查颈部运动功能状况；局部有无疼痛或压痛；肢体与躯干感觉与运动功能变化、肌肉容积、力量变化。

影像学检查：普通或数字化X线平片,常规包括标准正侧位片及伸屈动力侧位片。

目前关于植骨不愈合的诊断尚无统一标准。

一、判断植骨融合与不融合的依据
1、颈椎前路植骨融合主要依据
颈椎植骨完全融合：植骨间隙由骨小梁填充；椎体与植入骨间隙已有骨小梁呈现桥状连接；动力位X线片上，在椎间连续骨小梁通过或出现椎体前方、侧方骨桥连接，节段间稳定，终板与植骨界面也未出现间隙。

2、颈椎植骨不融合依据
颈椎植骨不融合：植骨间隙无骨小梁填充；缺乏骨小梁和骨桥连接；伸屈动态侧位片融合节段表现相对位移；X线平片植骨边缘有透光区；出现骨吸收现象。

动力位X线片可判断植骨不融合，在X线片上可表现出透亮区、植骨下沉、终板与植骨界面吸收并出现间隙、内固定移位、松动或断裂等不稳定等现象。

对植骨融合的X线与CT评价对比发现，X线平片植骨融合率为96％时，CT验证融合率仅为70％。

因此，更注意临床特征性表现，才能早期准确予以判断。

CT评价植骨的椎间融合，可清楚显示融合椎间的骨性结构有无桥接骨小梁形成。

采用CT三维重建，可高清晰地显示椎间融合状态，并直接观察并确定植骨融合与不融合。

二、假关节形成的原因与诸多潜在危险因素
1、重视潜在危险因素影响骨性融合
个体因素如糖尿病、甲状腺功能异常、吸烟、肥胖和高龄等危险因素影响植骨融合；而外科手术指征和技术选择尤为重要，如操作技术，植骨材料、内植入物使用、植骨床制备失误等是导致假关节形成重要因素。

术后植骨块移动或滑出可
直接影响愈合，并导致颈椎成角畸形。

锁定钢板螺钉错误，丧失有效固定作用，并引起椎节松动与成角畸形，最终导致假关节形成。

2、椎体次全切除和植骨节段选择偏颇
有研究报道，颈椎椎体切除节段越多，植骨不融合发生率越高，多节段椎体切除后，与植骨和内固定相关并发症占9％-50％。

颈椎前路应用自体髂骨移植，单节段融合的不愈合率仅有5％。

另有研究表明，多节段异体骨移植的不愈合率高达62％，明显高于17％的自体骨移植。

多节段椎体切除采用自体腓骨移植不融合率为27％，而异体腓骨移植不融合率为41％。

它的外形符合颈椎前凸弧度，在1-2个节段减压时广泛使用。

自体骨和异体骨可引起供体和受体之间的免疫反应，影响生物力学强度。

供体骨骼生物力学强度也是一个重要的因素。

自体髂骨含有更多松质骨，更有利于早期融合。

据临床观察，多节段椎体切除后与植骨和内固定，基本采用自体髂骨或切除椎体骨，因而不愈合率明显偏低3%-5%。

3、手术指征选择失误
宿主骨骼质量不佳，如骨质疏松症，植骨和/或行钢板固定后容易引起移植物下沉，螺钉脱出和移位，可能发生并进行性加重的后凸等。

可导致植骨失败。

其他如吸烟、糖尿病、肥胖、高龄、激素和免疫抑制剂等使用是影响植骨后骨愈合潜在危险因素。

因此，在选择手术病例时，必须考虑这个因素。

4、忽略操作基本技术细节
软骨终板处理不当，椎体间过度撑开，可导致移植骨不能紧密与宿主骨床接触，植骨下沉或骨折。

如果后凸畸形矫正不佳，术后植骨承受应力过高，后凸畸形依存在。

如果应力跨越或近颈胸交界的植骨融合，处在前凸颈椎和后凸胸椎交界处，矢状面上颈7椎体发生倾斜，如尾端融合的水平终止到颈7，植骨和椎体终板界面受过高应力作用的影响，也容易导致融合失败。

三、早期认识颈椎假关节形成和诊断
1、忽略术后颈椎疼痛临床表现
通常，在临床上，颈椎手术后3个月后，出现明显持续性、局部疼痛症状，错误地把这种现象视为术后恢复阶段正常过程。

实际上，手术节段可能已经发生延迟愈合。

主要表现为局部疼痛，疲劳，有时牵扯肩背部。

影像学可出现不稳和内固定位置异常。

通常，前路颈椎椎间盘切除、椎间融合术后6个月还没有形成骨性融合者，应视为延迟愈合，12个月后未融合则认为是融合手术失败。

（1）疼痛，植骨早期和晚期骨折
第一表现颈部疼痛。

疼痛是不融合早期出现的症状。

植骨不愈合或假关节，术后6个月出现持续或加重的轴性疼痛或臂痛。

不愈合节段水平，局部运动和神经根压迫刺激与症状密切相关。

研究发现影像学表现假关节征像，但其中大约30％长期无症状。

有些于轻微创伤后诱发疼痛，这种现象可能是
局部纤维愈合后，破裂所致。

（2）脊髓和神经根刺激压迫症状
植骨块移位突入椎管压迫脊髓而出现新的神经功能障碍。

植骨不愈合或假关节，同样可引起颈椎后凸畸形并表现进行性加重神经功能障碍。

临床上极少因钢板和植骨块移位进入咽后间隙，造成吞咽和呼吸困难。

2、影像学表现认识模糊
颈椎手术后复查时，常规拍摄颈椎伸屈动力位片，必须按照植骨愈合标准认真仔细观察图片，有利假关节的诊断。

手术节段椎体间缺乏连续的骨桥，可以能确立诊断。

X线平片，植骨和椎体界面间出现透明线或透亮区，无骨小梁或骨桥生长，颈椎伸屈动力片，表现局部异常活动；融合节段无骨小梁生长；在生理负荷下不能维持正常椎间关系，过伸过屈位片上两棘突间位移大于2mm；植骨块的移位、骨折、钢板松动脱出，螺钉断裂等。

在重建节段下方植骨和钢板螺钉向尾端椎体重叠，可能陷入邻近椎间隙。

应用前路钢板固定物，其尾端的螺钉钢板界面有更高不愈合率。

CT检查螺旋CT矢状位和冠状位重建片可显示微小假关节和植骨块骨折。

有证据表明二维和三维CT对不融合，假关节和植骨块骨折有重要诊断价值。

四、准确掌握假关节再手术基本原则
1、再手术指征和原则
基本原则植骨块移位小于8mm轻度移位，后凸无进行性加
重，或无明显移位植骨快骨折及脊髓神经受压症状，应该保守治疗，密切观察。

对更年期后女性或其他原因所致骨质疏松者，术前应先予以矫正，既可减少术中失血量，又对预防颈椎成角畸形并发症有重要意义，术后服用抗骨质疏松药物，降低植骨不愈合发生率。

一旦发现早期植骨再发生不愈合征象，继续予以支具或石膏制动，并定期摄片复查假关节愈合情况。

如果保守治疗不能减轻症状，假关节翻修手术风险能被认同，应该考虑手术治疗。

决定具体手术方案之前，应确定发生假关节形成因素。

尤其不能忽视颈椎的后结构不稳、节段性运动而导致的假关节。

颈椎形成假关节再手术指征：通常，术后12个月，仍持续存在颈肩疼痛，或颈神经根和脊髓症状；影像学证实植骨节段未融合，并表现假关节征像。

假关节翻修术治疗根本目的是恢复颈椎正常的矢状位排列，并获得符合生物力学基本原则的骨性融合，同时注意避免损伤神经结构和发生其他并发症。

2、手术方法和技术选择
（1）手术方法清除残留或术后出现的脊髓和神经根致压物。

重建颈椎生理曲度，如存在颈椎后凸畸形或正常生理弧度消失（反曲）需要纠正或和稳定者，进行性畸形伴神经体征和慢性疼痛。

假关节形成、内固定物失败丧失稳定功能，应该
施行稳定手术。

关于具体手术方案，长节段前路手术失败后，一般翻修方法是前路假关节翻修加后路内固定手术，必要时再进行后路固定。

有时可扩大切除一个或两个椎体，自体或其它移植材料，同时可以采用后路侧块或椎弓根螺钉钢板固定融合。

虽然假关节形成后对临床结果的影响还存在较多争议，但植骨融合成功无疑会带来更好的临床效果是不容置疑的。

必须指出，在颈椎手术之前，术中和术后，都必须认真考虑你所做的植骨不愈合的可能，仔细分析导致假关节发生的可能因素并制定相应处理措施，通过外科干预，达到融合目的。

（2）应该根据不同病变特点技术选择。

研究认为，熟练掌握植骨融合和固定技术，颈前路减压融合失败假关节形成，无论前路、后路翻修手术均能取得良好的疗效。

必要时要前后路联合手术。

前后路联合翻修手术中前路主要使用自体骨植骨，几乎都能获得可靠的融合。

关键在于确切有效植骨，植骨面保证平整，以提供足够接触面积，同时有良好的内固定或坚强外固定，方能提高融合率。

（3）植骨材料选择
融合材料的选择也应慎重考虑。

通常认为假关节翻修手术必须更加重视植骨融合操作。

颈前路融合术采用自体骨或同种异体骨进行对照研究，结果发现两者在临床和影像学没有明显差异，但同种异体骨可避免取骨区的并发症。

钛网的优点
是其作为网结构装置，其内容纳取自减压节段的椎体松质骨或自体髂骨。

必要时辅助应用石膏或支具制动。

但制动的时间根据具体情况而定。

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