导管射频消融的并发症

心脏损伤并发症
瓣膜损伤
经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速 ---腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流 ---导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔
预防 ---导管跨过主动脉瓣，弯进直出 ---左心室流入道/二尖瓣口标测旋转导管
严重者，外科救治
心脏损伤并发症
急性冠状动脉缺血、心肌梗死
处理 排除迷走反射：阿托品/多巴胺 /阿拉明 血流动力学稳定：观察，检查(超声) 血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流!!! (在X线透视和造影剂指示下) 手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍“出血不 止”
房间隔穿刺致急性心包压塞
男性，63岁，因心悸、气促半年入院。临床诊断 为持续性心房颤动。拟行导管射频消融术。体查： BP128/86mmHg ,双肺未闻及罗音， HR103bpm，心尖部可闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。
心脏超声检查：符合心尖肥厚型心肌病超声改变， 中度二尖瓣、三尖瓣返流。 LA48mm,RA52mm,LVEF60%.
食道超声检查：心房、心耳部未见血栓。
房间隔穿刺致急性心包压塞
常规行房间隔穿刺：进针位置偏上，很容易穿刺 “成功”，但是，导丝进入升主动脉—降主动脉！ 此时，患者无特殊不适，血压正常。 ---导丝、长鞘留在原处不动，观察 (术前当天未 用低分子肝素) ---心外科急会诊，并做好心包穿刺的准备 ---观察15min后，情况稳定，试图留导丝，回 撤长鞘，患者很快出现神志丧失！
导管射频消融的并发症
概述
导管射频消融，治疗快速性心律失常安全、 有效
并发症的总发生率约2%~8% 并发症种类：心脏损伤并发症、心律失常
并发症、血管并发症，其他并发症
心脏损伤并发症
心脏压塞 瓣膜损伤 急性冠脉缺血、心肌梗死
心脏损伤并发症
心脏压塞---原因
发生率0.2～0.6% 原因
房室传导阻滞---原因
自身易损性 窦口大，科氏三角小，快、慢径距离近 消融位置太高、A波偏大 能量过大 放电方式欠妥 阻滞征象未及时发现、未及时停放电 消融终点:过于追求完美 术者缺乏AVB意识（ ILVT，无冠窦VT）
源自文库
心律失常并发症
房室传导阻滞---预防
AVNRT消融
CS His
股动静脉瘘、假性动脉瘤
原因：穿刺针通过股V又进入股A或通过股A又进入
股V，或损伤股动脉---AV瘘
动脉压迫欠妥、过早活动---血肿、假性动脉瘤 预防：
---穿刺时定位准确；压迫止血方法得当 ---穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉 局部压迫，加压包扎；向假性动脉瘤内注入凝血酶 外科救治
穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉
心脏压塞---诊断、处理
症状与体征(!!!) 烦躁、淡漠、面色苍白、冒冷汗
血压降低, 心率多减慢 严重者意识丧失、呼吸心跳停止 X线透视(!!!)
心影增大,心影搏动减弱或消失, 透光带 超声
心包积液和心脏压塞征
心脏压塞---诊断、处理
诊断 初步诊断 临床表现+除外迷走反射 确诊 心脏超声金标准
不可避免，尽可最低；重在预防，贵在治疗
增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘 内血栓；局部压迫时间过长，过重 预防：
• 导管操作轻柔、准确，减少碳化及时清理焦痂 • 肝素用量充分，必要时术后加用 肺栓塞预防： 缩短加压包扎时间和卧床制动时间，适当 活动（左右摆动）下肢，下肢按摩
其他并发症
股动静瘘、假性动脉瘤 血/气胸
HIS旁VT，RF致CLBBB，一过性AVB
无冠窦VT， 放电4秒出 现AVB
房室传导阻滞---预防 迟发性完全性房室传导阻滞
术中有一过性III度AVB 一旦术中有一过性III度AVB应停止消 融，可用地米。持续心电监护至少24小时。
血管损伤并发症
锁骨下动脉损伤 血栓形成及栓塞
锁骨下动脉损伤
RV RAO30
➢ 温控消融，50～55℃，30 ～50W ➢ 非温控消融，15～40W ➢ 放电过程中严密监测心电 ➢ 辅用SR0长鞘；靶点：小A ➢ 放电15～30s无交界心律者
应重新标测 ➢ 单次连续放电达＜60s
房室传导阻滞---预防 识别Ⅲ度的征象
--- 快速交界心律，VA延长 ---一过性Ⅱ、Ⅲ度 ---交界心律缺少A、V ---及早出现结性心律
出现Ⅲ度征象，最好能在1秒内停止放电
房室传导阻滞---预防 间隔部旁道消融
---左中间隔、右前间隔易损伤希氏束，右中后间隔 损伤房室结
---显性旁路最好能在心动过速时标测、放电，心动 过速终止，立即停放电，观察H波大小；若心动 过速不能诱发，在窦性下消融时，一旦发现QRS 波增宽或结性心律，立即停放电，调整消融部位。 右前间隔旁道，可尝试在无冠窦消融
3、房间隔穿刺 ---穿破、划破心房壁 ---误穿主动脉
心脏压塞---预防
---熟悉解剖结构 ---导管造作规范，轻柔，切忌暴力操作 --- 注意控制导管张力、消融功率、放电时间 （特别是盐水灌注导管消融） --- 一旦出现“爆裂”，最好不要用力、快速回 撤导管
心脏压塞---预防
--- 房间穿刺，规范（最好应用两个体位），证实 造影剂在左房，尽可能减少尝试性穿刺
发生率1～20% 仅为穿刺针/导丝进入动脉，不需特别处理 扩张管拔出引起胸腔及纵膈出血，外科急诊手术 预防：
观察穿刺后会抽血液颜色 透视确认导丝通过右心进入下腔静脉
穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘 ---处理：一旦进鞘，交换小型号鞘；应用封堵器？必要 时外科手术
血栓形成及栓塞
儿童、高血压、动脉粥样硬化者 合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度
原因 ---电极导管误入/靠近冠状动脉（主动脉根部， 心大静脉，心外膜VT,峡部消融等）
预防 ---冠状动脉解剖及影像学知识 ---放电前最好行冠脉造影，密切观察缺血症状 及心电图改变
必要时紧急支架植入
于LVOT左冠窦标测到靶点
心律失常并发症
房室传导阻滞 （AVB）
心律失常并发症
房室传导阻滞（AVB）
AVB可见于以下导管消融 ➢ AVNRT：预测指标（快交界、VA阻滞、PR长） ➢ ILVT：消融部位邻近希氏束、左束支 ➢ WPW（间隔旁路，尤其左侧间隔、 右前间隔
旁路） ➢ 房速（His束旁房速） ➢ 房扑（高龄、 巨大右房、 某些先天性心脏病） ➢ 房颤（间隔部位消融） ➢ 右室前、中、后间隔室速
信不信由你，反正我信了！
血/气胸
原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形 发生率1～2% 肺功能好的患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸
穿刺引流预后好 肺功能严重障碍患者重度气胸易导致死亡 一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸 高危患者，可采用股静脉途径进CS
小结
导管消融安全性高，但可出现心脏损伤、 心律失常、血管损伤等并发症。
---不能在心室起搏下放电消融
房室传导阻滞---预防
间隔部房速、室速消融 ---在窦律下低功率放电，密切注意AVB征 象 ---“右侧间隔部”HIS旁房速，要注意无冠 窦起源 ---ILVT、右室前、中、后间隔部位室早、 室速，窦律下放电，低功率
无冠窦AT
以30~35W温控50°放电消融，室早消失，期间 出现结性心律
房间隔穿刺致急性心包压塞
---立即送回长鞘，暂时封堵穿刺口 ---立即行剑突下心包穿刺，抽取血液 120ml. 患者神志恢复
---外科开胸缝扎穿刺口+迷宫术消融房颤 （长鞘继续往前送约1cm，固定长鞘近端）
穿刺部位
导丝进入降主动脉
主动脉根部
上腔静脉
Medtronic双极射频 消融钳分别隔离双侧 PV、切断马氏韧带
1、心房、心室壁破裂穿孔
---导管操作粗暴，解剖不熟悉，直接导致心脏穿孔
心脏压塞---原因
---放电功率过大，时间过长，导管与心肌接触 张力过大，出现“爆裂”（pop） ，导管与心肌 粘连，用力撤出，撕裂心肌
心脏压塞---原因
2、 冠状静脉窦破裂 ---操作动作过大、插入过深、导管张力过大， 进流出道大头导管误入CS ---冠状窦内/心外膜旁路消融