健康评估课件-常见症状评估
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营养失调 低于机体需要量 与长期发热代 谢率增高及营养物质摄入不足有关。
口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥 有关。
潜在并发症 惊厥、意识障碍。
第二节 疼痛
一．定义： 1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“ 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关 的不愉快的主观感觉与情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一 种情感反应。
疼痛时应采集的客观资料 • 疼痛的生理反应 • 伴随症状与体征 • 疼痛的行为反应 • 疼痛的情绪反应
疼痛--头痛
• 一、定义：是指额、 顶、颞及枕部的疼痛， 临床可见于多种疾病， 大多数无特异性，但 反复发作或持续性头 痛可能是某些器质性 疾病所致。
二、病因与发病机制 病因 颅脑病变 颅外病变 全身性病变 神经官能症
临床意义： • 疟疾 • 急性肾盂肾炎
波状热
波状热：体温逐渐上 升达39℃或以上，持 续数天又下降至正常 水平，数天后又逐渐 升高，如此反复多次。
临床意义： • 布氏杆菌病
回归热
回归热：体温急骤上 升至39℃或以上，持 续数天后又骤然下降 至正常水平，数天后 又骤然升高，如此规 律性交替出现。
（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫 、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。
（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒 、恐惧等。
• 具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛 部位、性质与程度、持续的时间、诱发、 加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。
一、发热
（一）、发热的概念
发热是指机体在致热源的直接作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增 多，散热减少，体温升高超过正常范围。正 常口腔温度：36.3-37.2 ℃
一、发热
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。
（五）护理评估要点
诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温 及疗效。
临床常用： 酒精、温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚
心。 冰袋夹于腋窝及额头
（六）相关护理诊断/问题
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。
体液不足 与体温下降期出汗过多和（或） 液体摄入量不足有关。
概念：是机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
（1）痛觉感受器分布广泛。 （2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。 （3）痛觉不存在适应。 （4）痛觉有相互作用。
2）疼痛是机体的一种保护性机制 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性
、经济文化
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
外
内
体
温
产热增多
源 性
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
致 热
细
致 热
节 中
上
源胞源枢升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
头痛---病因
（一） 颅内病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、
（五）护理评估要点
机体反应：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统 中枢神经系统、其他 发热对病人的影响
体温每升高 1 ℃ ，心率增加10- 18 次 / 分，呼吸增加4 次/分；
食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，
临床意义： • 伤寒高热期 • 肺炎球菌肺炎
弛张热
弛张热：又称败血症 热型。体温在39℃以 上，24小时内体温波 动超过2℃，但均在正 常水平以上。
临床意义： 败血症 风湿热 化脓性炎症 重症肺结核
间歇热
间歇热：体温骤升达 高峰（39 ℃ 以上）后 持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热 期可持续1天至数天， 高热期与无热期反复 交替出现。
1. 以上症状的病因及发病机制 2. 根据收集的资料做出正确的护理诊断
症状：在疾病状态下，机体功能异常时 所产生的主观感觉或自身体验，如疼痛、 乏力、食欲减退等。
体征：经身体评估发现的异常表现。如 肝大、脾大等。
第一节 发 热
发热
病因与发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断/问题
第三章
常见症状评估
陈晓燕
学习目标
学习目标 1. 熟悉以上症状的概念及临床表现 2. 了解以上症状的病因及发病机制 3. 学会以上症状的评估方法 4. 具有正确评估以上症状的能力，并能根
据收集的资料做出正确的护理诊断
学习重点
1. 学会以上症状的评估方法 2. 能根据收集的资料做出正确的护理诊断
学习难点
临床意义： • 回归热 • 霍奇金病
不规则热
不规则热：体温变化 无一定规律。
临床意义： • 结核 • 癌性发热 • 风湿热
（五）护理评估要点
病史 发热的特点：程度、临床经过、热型 伴随症状: 1、伴寒战：提示病情较严重 2、伴皮疹：提示某些传染病或药物过敏 3、伴昏迷：提示中枢神经系统感染
3、热型
概念：将发热病人的不同时间测得的体温 数值分别记录在体温单上再把各体温数值 点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线 的不同形状称为热型。
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热
回归热 波状热 不规律则热
稽留热
稽留热：体温持续在 39-40℃，达数天或数 周，24小时内体温波 动不超过1℃。
口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥 有关。
潜在并发症 惊厥、意识障碍。
第二节 疼痛
一．定义： 1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为:“ 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关 的不愉快的主观感觉与情感体验”。 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一 种情感反应。
疼痛时应采集的客观资料 • 疼痛的生理反应 • 伴随症状与体征 • 疼痛的行为反应 • 疼痛的情绪反应
疼痛--头痛
• 一、定义：是指额、 顶、颞及枕部的疼痛， 临床可见于多种疾病， 大多数无特异性，但 反复发作或持续性头 痛可能是某些器质性 疾病所致。
二、病因与发病机制 病因 颅脑病变 颅外病变 全身性病变 神经官能症
临床意义： • 疟疾 • 急性肾盂肾炎
波状热
波状热：体温逐渐上 升达39℃或以上，持 续数天又下降至正常 水平，数天后又逐渐 升高，如此反复多次。
临床意义： • 布氏杆菌病
回归热
回归热：体温急骤上 升至39℃或以上，持 续数天后又骤然下降 至正常水平，数天后 又骤然升高，如此规 律性交替出现。
（1）生理反应：面色苍白、血压增高或下降、骨骼 肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快、出汗多 、虚脱、晕厥等交感神经或迷走神经兴奋的表现 。
（2）行为反应：皱眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫 、抓物、握拳、被迫卧位、按压疼痛部位等。
（3）睡眠、休息、饮食、工作、社交、焦虑、愤怒 、恐惧等。
• 具体疼痛的综合评价需要了解病人的疼痛 部位、性质与程度、持续的时间、诱发、 加重、缓解疼痛的因素以及相关健康史。
一、发热
（一）、发热的概念
发热是指机体在致热源的直接作用下或各种 原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增 多，散热减少，体温升高超过正常范围。正 常口腔温度：36.3-37.2 ℃
一、发热
（二）病因
感染性发热 非感染性发热
无菌性坏死物质吸收 抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱
甚至循环衰竭，应注意补充水和电解质。
（五）护理评估要点
诊断治疗与护理经过 用药史、剂量与疗效；有无采取物理降温 及疗效。
临床常用： 酒精、温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟、脚
心。 冰袋夹于腋窝及额头
（六）相关护理诊断/问题
体温过高 与病原体感染有关；与体温调 节中枢障碍有关。
体液不足 与体温下降期出汗过多和（或） 液体摄入量不足有关。
概念：是机体受到伤害 性刺激所引起的痛觉反应。
二、疼痛分类
按
发
生ห้องสมุดไป่ตู้
皮肤痛
组
躯体痛
织
内脏痛
器
牵涉痛
官
神经痛
和
假性痛
传
导
途
径
按部位分类
头痛 胸痛 腹痛 腰背痛 关节肌肉痛
三、疼痛分类
按病程分类
按程度分类
急性疼痛 慢性疼痛
微痛 轻痛 甚痛 剧痛
按性质分类
钝痛 锐痛 跳痛 压榨样痛 牵拉样痛
1）痛觉的特点
（1）痛觉感受器分布广泛。 （2）痛觉与情绪相联系：引起负性情绪。 （3）痛觉不存在适应。 （4）痛觉有相互作用。
2）疼痛是机体的一种保护性机制 3）机体对疼痛的感受和反应个体差异较大 4）疼痛易受各种因素影响 生理因素：年龄、性别、部位、疾病状况等。 心理因素：经验和记忆、情绪、注意力、个性
、经济文化
（三）发生机制
代谢增加
一、发热
外
内
体
温
产热增多
源 性
白
源 性
温 调
阈
肌肉运动
发热
致 热
细
致 热
节 中
上
源胞源枢升
皮肤血管、 竖毛肌收
散热减少
缩
（四）临床表现
1.发热分度
低热：37.3℃～38℃。 中等度热：38.1℃～39℃。 高热：39.1℃～41℃。 超高热：41℃以上。
体温上升期
2.发热过程 高热期 体温下降期
头痛---病因
（一） 颅内病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、
（五）护理评估要点
机体反应：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统 中枢神经系统、其他 发热对病人的影响
体温每升高 1 ℃ ，心率增加10- 18 次 / 分，呼吸增加4 次/分；
食欲低下、恶心、呕吐、便秘和腹胀等消化系统症状。 头痛、头晕、嗜睡、谵语和幻觉等神经系统症状。 出汗是一种速效的散热反应，但大量出汗可造成脱水，
临床意义： • 伤寒高热期 • 肺炎球菌肺炎
弛张热
弛张热：又称败血症 热型。体温在39℃以 上，24小时内体温波 动超过2℃，但均在正 常水平以上。
临床意义： 败血症 风湿热 化脓性炎症 重症肺结核
间歇热
间歇热：体温骤升达 高峰（39 ℃ 以上）后 持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热 期可持续1天至数天， 高热期与无热期反复 交替出现。
1. 以上症状的病因及发病机制 2. 根据收集的资料做出正确的护理诊断
症状：在疾病状态下，机体功能异常时 所产生的主观感觉或自身体验，如疼痛、 乏力、食欲减退等。
体征：经身体评估发现的异常表现。如 肝大、脾大等。
第一节 发 热
发热
病因与发病机制 临床表现 护理评估要点 相关护理诊断/问题
第三章
常见症状评估
陈晓燕
学习目标
学习目标 1. 熟悉以上症状的概念及临床表现 2. 了解以上症状的病因及发病机制 3. 学会以上症状的评估方法 4. 具有正确评估以上症状的能力，并能根
据收集的资料做出正确的护理诊断
学习重点
1. 学会以上症状的评估方法 2. 能根据收集的资料做出正确的护理诊断
学习难点
临床意义： • 回归热 • 霍奇金病
不规则热
不规则热：体温变化 无一定规律。
临床意义： • 结核 • 癌性发热 • 风湿热
（五）护理评估要点
病史 发热的特点：程度、临床经过、热型 伴随症状: 1、伴寒战：提示病情较严重 2、伴皮疹：提示某些传染病或药物过敏 3、伴昏迷：提示中枢神经系统感染
3、热型
概念：将发热病人的不同时间测得的体温 数值分别记录在体温单上再把各体温数值 点连接起来的曲线称为体温曲线，该曲线 的不同形状称为热型。
（四）临床表现
3.常见热型
稽留热 弛张热 间歇热
回归热 波状热 不规律则热
稽留热
稽留热：体温持续在 39-40℃，达数天或数 周，24小时内体温波 动不超过1℃。