质量与安全监测指标(2016年修订)

关于印发医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）的

通知

各科室：

按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则

（2011 年版）》、《卫生部办公厅关于印发<三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）>的通知》（卫办医政函〔 2011 〕 54 号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能

力标准（ 2015 年版）》及《国家卫计委 <关于印发麻醉等 6

个专业质控指标（ 2015 年版）>的通知》（国卫办医函〔 2015 〕

252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安

全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室

组织学习并严格执行。

该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第

二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种

质量指标；第四部分重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标；第

五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七

部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节

医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进

行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测

指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理

工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科

室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件：医疗质量与安全监测指标（2016 年修订）附件

第一部分医院运行基本监测指标

一、资源配置

序号指标

1床位

1.1编制床位

1.1.1实际开放床位

重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%）

急诊留观开放床位

外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：≥30%）

2全院员工总数

2.1卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：≥ 1.2:1）

2.1.1医师与实际开放床位之比（标准：≥0.5:1）

2.1.2护理人员与实际开放床位数之比（标准：≥0.65:1）

2.1.3医护比（标准：≤ 1:1.56 ）

2.1.4医技人员

2.1.5临床药师

3医院医用建筑面积（平米）

二、工作负荷

序号指标

1门诊指数

1.1门诊诊疗人次

1.1.1门诊人次

1.1.2急诊人次

1.2健康检查人次

1.3留观人次

2住院指数

2.1入院例数

2.2出院例数

2.3出院患者实际占用总床日

3手术

3.1住院手术例数

3.1.1手术及操作人次占出院人次比例（标准：≥ 35%）

3.1.2外科手术人次占外科出院人次比例（标准：≥65%）

3.2住院手术例数

三、治疗质量

序号指标

1手术冰冻与石蜡诊断符合例数

2手术前诊断与术后病理诊断符合例数

3入院诊断与出院诊断符合率%

4住院患者死亡率 %（标准：≤0.8% ）

5住院手术死亡率‰（标准：≤ 1.4 ‰）

其中：手术患者围手术期住院死亡率%

6重症医学（含所有专业ICU）病死率 %

7住院危重抢救例数、死亡例数

8急诊科危重抢救例数、死亡例数

9新生儿患者住院死亡率%

9.1新生儿手术患者住院死亡率%

9.2新生儿非手术患者住院死亡率%

9.3新生儿患者出生体重分级住院死亡率%

9.3.1出生体重≤ 750 克的新生儿患者住院死亡率%

9.3.2出生体重750-1000 克的新生儿患者住院死亡率% 9.3.3出生体重 10001-1800克的新生儿患者住院死亡率% 9.3.4出生体重≥ 1801 克的新生儿患者住院死亡率%

10重返手术室再次手术患者住院死亡率%

11患者放弃治疗自动出院率 %

12住院患者出院 31 内再住院率 %

12.1住院患者出院当天再住院率%

12.2住院患者出院2-15天内再住院率 %

12.3住院患者出院16-31 天内再住院率 %

13手术患者重返手术室再次手术发生率%

其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%

四、工作效率

序号指标

1平均住院日（标准：≤ 9天）

2平均每张床位工作日

3床位使用率（标准：95%-100%）

4床位周转次数

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

序号指标

1每门诊人次费用（元）

1.1其中：药费（元）

2每住院人次费用（元）

2.1其中：药费（元）

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

序号指标

1.1流动比率 %

1.2速动比率 %

2医疗收入 / 百元固定资产（元）

3业务支出 / 百元业务收入（元）

4资产负债率 %

5固定资产总值（元）

6.1医疗收入中药品收入比率%

6.2医用材料收入比率 %

七、科研成果

序号指标

1.1国内论文数

1.2国内论文被引用次数

1.3SCI 收录论文数 / 每百张开放床位

2.1承担与完成国家科研课题数/ 每百张开放床位

2.2承担与完成省级科研课题数/ 每百张开放床位

3.1获得国家科研基金额度/ 每百张开放床位

3.2获得省级科研基金额度/ 每百张开放床位

第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标

( 监测指标包含总例数、死亡例数、 2 周与 1 月再住院例数、平均住院日一、住院重点疾病

和平均住院费用)

序号病种名称

1急性心肌梗塞

2充血性心力衰竭

3脑出血和脑梗塞

4创伤性颅脑损伤

5消化道出血（无并发症）

6累及身体多个部位的损伤