糖尿病肾病经典病例讨论

IgM+，C3+点状、
小块状节段分布于系膜区，Fib+分布于血管袢 及节段系膜区，IgA-、C1q-
肾病综合征
诊断：
糖尿病肾病Ⅳ期
糖尿病合并非糖尿病肾病
发病率最高：IgA肾病及膜性肾病
其次：间质性肾炎
高血压肾损害
缺血性肾病
肾淀粉样变性
紫癜性肾炎
糖尿病合并非糖尿病肾病19例肾脏病理分析
病 例 讨 论
医院内分泌科
病例介绍
患者：秦某，男性，44岁，司机。
主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。
既往史
有高血压病史 6 年，血压最高 220/130mmHg ，间
断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在 140/90mmHg左右。
有 2 型糖尿病史 3 年，间断服用“格列喹酮、格
1.初步诊断 肾病综合征
糖尿病肾病？
原发性肾小球肾炎？
继发性肾小球肾炎待除外
2.2型糖尿病
3.高血压病3级（极高危）
4.甲状腺功能减退症
讨论目的
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
甲状腺功能异常的原因？
下一步治疗？
大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？
糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢 性肾脏病（NKF-KDOQI-2007）
中国2型糖尿病防治指南（2010）
糖尿病病程较短（3年）
眼底检查不伴视网膜病变
肾病综合征
肾功能正常
符合肾活检指征
肾脏增大，皮质增厚
（2008-4-2）
肾小球：肾小球细胞数增多，100—160个/球：系
膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质
增加呈K—W结节样改变；毛细血管袢开放，基膜
2008-4-2肾穿活检病理结果
（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊
音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。
化验检查（OGTT试验）
化验检查（C肽释放试验）
化验检查
2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L， UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。

双眼B超：
右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网
膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。

心脏彩超：
左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。
眼底检查
未见糖尿病视网膜病变改变。
1. 中年男性,有“糖尿病”史3年; 病例特点 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、 大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。
列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖
未监测。
家族史
父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。
2 P:96 次 / 分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m 体格检查
营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍
白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界
不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音
甲状腺功能：
ห้องสมุดไป่ตู้
化验检查
T3 1nmol/L T4 52.33nmol/L
sTSH 4.28uIU/ml
FT3 4.77pmol/L
rT3 0.21ng/ml
FT4 8.54pmol/L
化验检查
TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 TR—Ab促甲状腺激素受体抗体
（—）
华西医院1998-2008糖尿病患者接受肾活检病理类型分析
分类 病理类型
膜性肾病 系膜增生性肾病 NDRD 高血压肾损害
n
9 4 1
比例 （%）
47.4 21.1 5.3
脂蛋白肾病
IgA肾病 DN+膜性肾病 DN+NDRD DN+轻微病变性肾病 DN+IgA肾病 合计
1
1 1 1 1 19
5.3
5.3 5.3 5.3 5.3 100
增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗
出、球囊粘连，未见新月体。
肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎
缩，腔内蛋白管型。
肾间质：病变重，散在炎细胞浸润，灶性聚集，
中等纤维化。
肾穿活检病理结果
肾血管：小动脉壁增厚 PAS,Masson，PASM特染：未见特殊 免疫荧光：IgG++假线样沉积，
（1）无糖尿病视网膜病变；（√）
（2）GFR迅速降低；
（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√）
（4）顽固性高血压；
（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；
（6）其它系统性疾病的症状或体征；
（7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。
糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾 脏病（国内）
（1）糖尿病病程较短；（√） （2）不伴视网膜病变；（√） （3）在短期内肾功能迅速恶化； （4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√） （5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿； （6）合并明显的异常管型； （7）显著肾小管功能减退。
化验检查
2008-3-25免疫全项
IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L
C3 0.93g/L
抗Sm（-）
IC（-）
dsDNA（-）
C4 0.4g/L
抗SSB（-）
抗UIRNP（-） 抗SSA（-）
抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-）
（—） （+）
TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+） HTG:人甲状腺球蛋白
normal
彩超检查

肾脏彩超：
双 肾 体 积 明 显 增 大 ， 右 肾 ： 13.57×7.27cm, 左 肾 ： 13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实 质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。
甲状腺功能异常原因？
肾病综合征（NS）与甲状腺功能低下
正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，
99% 以上和血浆蛋白结合， NS 时大量蛋白尿排出， 甲状腺素随结合蛋白被排出。
机体在 NS时产生的保护性适应机制，通过减少分