危重病人护理ppt课件
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危重病人的病情观察与护理
ppt课件.
1
教学目标
1、神经系统的观察及护理 2、循环系统的观察及护理 3、呼吸系统的观察及护理 4、各种管道的护理 5、皮肤的护理
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2
病情观察的意义
▪ 病情观察是临床护理工作的一项重要内容， 及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、 护理和预防并发症提供依据，也为危重病人 的抢救赢得宝贵时间。
¥房扑
Atrial Flutter
P波：消失、代以形态、间距及 振幅绝对规则，呈锯齿样的心 房扑动波（F波）。频率:250～
350次/分 ② QRS波群形态： 多与窦性心律相同
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19
心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
¥房颤Atrial Fibrillation
2 - 异常伸展(去 脑状态)
1 - 无反应
5
1、神经系统的观察
意识障碍程度的判断：
1、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除 后很快又再入睡。
2、意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达 无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴 奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
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11
2、循环系统的观察
▪ 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、 高血钾、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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12
2、循环系统的观察
17
窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
¥窦性静止
Sinus Arrest
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少了一个P-QRS-T波群, 长P-P间歇常大于2s
↓
18
心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
▪ 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应, 仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大 小便潴留或失禁。
▪ 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
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1、神经系统的观察
2）瞳孔的观察：
▪瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两 侧等大等圆。
(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大 发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒 等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的 发生。
4
睁眼反应 4 - 自发睁眼
语言反应 5 - 正常交谈
运动反应 6 - 按吩咐动作
3 - 语言吩咐睁 眼
2 - 疼痛刺激睁 眼
4 - 言语错乱 5 - 对疼痛刺激 定位反应
3 - 只能说出(不 4 - 对疼痛刺激
适当)单词
躲避屈曲反应
1 - 无睁眼
2 - 只能发音 1 - 无发音
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3 - 异常屈曲(去 皮层状态)
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6
1、神经系统的观察
3、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激 停止，立刻又进入沉睡状态。 4、昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷
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7
1、神经系统的观察
▪ 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
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3
1、神经系统的观察
1）意识状态的观察：当大脑高级神经中枢功 能受到损害时，会引起不同程度的意识障 碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动 反应（GCS法）来区分意识障碍的程度。 满分15分，＜8分者预后不良，5－7分者 预后恶劣，＜4分罕有存活。对昏迷指数严 重降低者应作好抢救准备。
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(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。
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9
▪ 瞳孔的形状与对光反应
正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈 椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死或深昏迷病人。
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意识障碍病人的护理
1、定时观察患者瞳孔大小及对光反射情况， 若出现瞳孔不等大不等圆或者突然散大、缩 小要及时报告医生，予相应处理。对睁眼昏 迷患者要注意保护双眼（无菌纱布覆盖保护 双眼，必要时予涂眼膏）。 2、患者安全护理：防止跌倒、坠床、非计划 性拔管（合理约束）。 3、翻身拍背，按摩受压皮肤，更换体位1/2h， 床头抬高30-45度。保持病人皮肤干洁，床单 位整洁。预防坠积性肺炎及压疮。
▪ 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 心电图表现如下：
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正常心电图
（1）P波在Ⅰ、Ⅱ 、aVF、V5导联直立，
aVR倒置。 （2）P-R间期在0.12-
0.20秒。
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窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node
窦性心动过速 Sinus Tachycardia
心律>100次/分, P-R间期 >0.12秒 ,QRS波 形态、 时限正常、心房率与心室
率相等
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窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
心率<60次/分, P-R间期 0.12～0.25秒,每个P波后紧随 一正常的QRS波，形态、时
限均正常
¥窦性心动过缓 Sinus Bradycardia
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窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
¥窦性不规则心 律Sinus
Dysrhythmia
窦性心律的起源未变，但节 律不整，在同一导联上P-P
间期差异>0.12s
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P波：消失，代以形态，间距及振 幅均绝对不规则的心房颤动波（f 波），频率:350～600次/分；② QRS波群间距：绝对不规则，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ形
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教学目标
1、神经系统的观察及护理 2、循环系统的观察及护理 3、呼吸系统的观察及护理 4、各种管道的护理 5、皮肤的护理
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病情观察的意义
▪ 病情观察是临床护理工作的一项重要内容， 及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、 护理和预防并发症提供依据，也为危重病人 的抢救赢得宝贵时间。
¥房扑
Atrial Flutter
P波：消失、代以形态、间距及 振幅绝对规则，呈锯齿样的心 房扑动波（F波）。频率:250～
350次/分 ② QRS波群形态： 多与窦性心律相同
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心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
¥房颤Atrial Fibrillation
2 - 异常伸展(去 脑状态)
1 - 无反应
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1、神经系统的观察
意识障碍程度的判断：
1、嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、 光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、 简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝， 刺激去除 后很快又再入睡。
2、意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达 无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴 奋躁动、精神错乱、谵语等表现。
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2、循环系统的观察
▪ 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老 年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、 高血钾、甲减、洋地黄中毒等。 HR＞100次/分， 常见于发热、血钾低、 甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。
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2、循环系统的观察
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窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
¥窦性静止
Sinus Arrest
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少了一个P-QRS-T波群, 长P-P间歇常大于2s
↓
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心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
▪ 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应, 仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大 小便潴留或失禁。
▪ 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。
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1、神经系统的观察
2）瞳孔的观察：
▪瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两 侧等大等圆。
(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大 发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒 等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的 发生。
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睁眼反应 4 - 自发睁眼
语言反应 5 - 正常交谈
运动反应 6 - 按吩咐动作
3 - 语言吩咐睁 眼
2 - 疼痛刺激睁 眼
4 - 言语错乱 5 - 对疼痛刺激 定位反应
3 - 只能说出(不 4 - 对疼痛刺激
适当)单词
躲避屈曲反应
1 - 无睁眼
2 - 只能发音 1 - 无发音
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3 - 异常屈曲(去 皮层状态)
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1、神经系统的观察
3、昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、 用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激 停止，立刻又进入沉睡状态。 4、昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷
ppt课件.
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1、神经系统的观察
▪ 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声 音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表 情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失 禁。
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1、神经系统的观察
1）意识状态的观察：当大脑高级神经中枢功 能受到损害时，会引起不同程度的意识障 碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动 反应（GCS法）来区分意识障碍的程度。 满分15分，＜8分者预后不良，5－7分者 预后恶劣，＜4分罕有存活。对昏迷指数严 重降低者应作好抢救准备。
ppt课件.
(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。
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▪ 瞳孔的形状与对光反应
正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈 椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则 形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失， 常见于危重、濒死或深昏迷病人。
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意识障碍病人的护理
1、定时观察患者瞳孔大小及对光反射情况， 若出现瞳孔不等大不等圆或者突然散大、缩 小要及时报告医生，予相应处理。对睁眼昏 迷患者要注意保护双眼（无菌纱布覆盖保护 双眼，必要时予涂眼膏）。 2、患者安全护理：防止跌倒、坠床、非计划 性拔管（合理约束）。 3、翻身拍背，按摩受压皮肤，更换体位1/2h， 床头抬高30-45度。保持病人皮肤干洁，床单 位整洁。预防坠积性肺炎及压疮。
▪ 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 心电图表现如下：
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正常心电图
（1）P波在Ⅰ、Ⅱ 、aVF、V5导联直立，
aVR倒置。 （2）P-R间期在0.12-
0.20秒。
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窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node
窦性心动过速 Sinus Tachycardia
心律>100次/分, P-R间期 >0.12秒 ,QRS波 形态、 时限正常、心房率与心室
率相等
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窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
心率<60次/分, P-R间期 0.12～0.25秒,每个P波后紧随 一正常的QRS波，形态、时
限均正常
¥窦性心动过缓 Sinus Bradycardia
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窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node
¥窦性不规则心 律Sinus
Dysrhythmia
窦性心律的起源未变，但节 律不整，在同一导联上P-P
间期差异>0.12s
ppt课件.
P波：消失，代以形态，间距及振 幅均绝对不规则的心房颤动波（f 波），频率:350～600次/分；② QRS波群间距：绝对不规则，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ形