重度烧伤病人的营养支持

重度烧伤病人的营养支持

发表时间：2010-12-03T10:20:51.843Z 来源：《中外健康文摘》2010年第32期供稿作者：李少峰[导读] 众所周知，严重烧伤病人的营养支持自始自终是烧伤处理的重要环节之一李少峰（福建医科大学附属闽东医院烧伤科福建福安 355000）【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）32-0103-03

【摘要】统计和分析了200例重度烧伤病人的营养供给情况和供能、供血量、氮平衡、血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞总数、白细胞、IgG 的动态变化。认为重度烧伤病人的供能以2×BEE，供氮以2.5g%/kg/d蛋白质为宜。营养评价靠单项指标可靠性不大，应以各项临床实验室检查的动态变化趋势，结合病人的总体状况和创面生长情况进行综合评估。营养供给途径以肠道营养（EN）为主，静脉营养（PN）作为补充。重度尤其特重度烧伤病人实施TPN应谨慎。【关键词】重度烧伤营养支持营养评价众所周知，严重烧伤病人的营养支持自始自终是烧伤处理的重要环节之一。过去烧伤营养支持主要靠中心静脉营养，容易带来“置管”、“代谢”、“感染”等方面的并发症。近几年来，多数学者不主张中心静脉营养。因为通过静脉输液远远不能满足病人摄取营养的要求，为评价营养支持在严重烧伤病人治疗中的作用，我们随机抽样200例严重烧伤病人进行比较分析。

1 临床资料

1.1病例的抽样条件⑴成人烧伤面积浅II°＞30%TBSA，或III°＞10%TBSA;⑵按住院顺序随机抽样，隔一抽一；⑶随机抽样从1994年以来200例严重烧伤病人，男121例，女79例，年龄最小者12岁，最大者72岁，平均38岁。烧伤面积31～49%TBSA119例，50～79%TBSA71例，＞80%TBSA10例。饮食（包括要素膳）与静脉高营养或与周围静脉营养合用。开始时间为伤后4～5天，平均应用时间为24.5天。

1.2营养量的统计是根据进食记录和医嘱整理,营养包括饮食、周围静脉、中心静脉和要素膳等。分别计算每天的热卡、入氮、出氮及氮平衡。见表1。

1.3加强营养摄入，减少输血量。见表2。

1.4血清蛋白普遍低下，球蛋白变化不大。见表3。

1.5免疫功能方面白细胞、淋巴细胞总数无显著变化，IgG除第1周外，都在正常范围，且呈上升趋势。见表4。

1.6体重利用电子体重计或普通的体重计每周测1次体重，各组体重都呈不同趋势的下降，从表5可以看出：创面愈合时间和体重的变化有一定的相互关联。

2 讨论

2.1烧伤病人的营养需要严重烧伤病人由于烧伤后的应激反应，机体消耗增加和继发感染，机体出现高代谢或超高代谢反应。正常人基础代谢所需要热量为25千卡/kg，而烧伤后的基础代谢率可高达40-70千卡/kg。基础代谢率随烧伤面积的增加而呈直线上升趋势。

烧伤创面的水分蒸发也是造成病人过度消耗的原因之一[1]。根据304医院烧伤科的测算和经验公式，三度创面水蒸发量为100g/m2/h。若体表面积为1.7m2计算，50%三度烧伤的病人全天水蒸发量可达2040ml，水蒸发耗能为0.58千卡/ml。从此可以看出，单是创面水蒸发消耗的能量每天可达1183千卡。大面积烧伤的病人在创面封闭前，常伴有体温升高，而体温每升高1℃，则基础代谢率增加13%。严重烧伤病人在烧伤后的应激反应使儿茶酚胺的分泌增加，手术、机体消耗和继发感染都会使超高代谢进一步加强，其结果造成机体对热量的需求大幅度增加。严重（大面积）烧伤病人每天至少需要热量3500-5000千卡，蛋白质为150-250克，折合需氮量是20~40克，才能维持正氮平衡。若入不敷出，势必将机体脂肪氧化、肌肉的蛋白分解释放的氨基酸作为肝脏糖原异生的原料。若负氮平衡长期不能得以纠正，则体重减轻、机体日渐消瘦，低蛋白血症等均可使机体的抵抗力下降，出现脓毒血症、MOSF等，最终导致死亡。故严重烧伤病人代谢改变有如下的几个特点：⑴消耗增加。⑵分解代谢旺盛。⑶合成代谢减弱。⑷排氮增多。⑸食欲减退。

严重烧伤病人摄入的氮少于排出的氮时就出现负氮平衡，机体脂肪和蛋白消耗过多，出现体重下降和消瘦。

2.2营养投入方式尽管静脉高营养可以作为一种行之有效的营养方式，但毕竟容易出现一些并发症[2]，应慎用。首选的营养途径当是胃肠道的营养摄入。我们提倡早期进食而不禁食（零禁食）的方法，但必须是严格掌握必要的营养治疗手段为前提。除正常饮食外，要素膳夜间经胃肠道滴入是值得提倡的，这样既不会短时间增大胃容量，又不影响睡眠，随滴随消化吸收，在不知不觉中获得营养。

2.3营养的评价营养的评价主要有三方面的指标：⑴血生化：血红蛋白、血浆蛋白和转铁蛋白。⑵免疫功能：淋巴细胞反映机体的免疫功能状况，IgG反映体液免疫。⑶体重：是评价营养状况的直接指标。

2.4营养支持疗法的发展趋势

2.4.1不同的患者、不同的病因、疾病的不同阶段应选择不同的营养制剂，要分别对待和使用。

2.4.2EN和PN的联合应用是未来的营养支持的主要方式。但因EN价格低廉且能给人体提供更多种类的营养物质，EN在营养支持疗法中将占主导地位。

2.4.3预防性营养支持。营养支持将成为主要或次要的治疗手段而不再是辅助性治疗。

2.4.4有效地抑制分解代谢，降低能量消耗，将是今后研究的重点。

2.4.5应用循征医学指导临床营养支持疗法的应用。

2.4.6大力推广普及营养支持疗法的新理论、新技术、新方法，使营养支持治疗趋于合理、经济、高效。

总之，烧伤病人的救治成功虽靠综合因素协同作用，但不可低估和忽视营养支持疗法在烧伤治疗中的作用。早期行胃肠道营养支持的病人并发症较少，休克期渡过较平稳，应激性溃疡的发生率也较低，同时早期胃肠道营养支持可复苏胃肠道，改善胃肠道烧伤后的吸收功能，有效降低伤后高代谢状态。正确认识和理解早期肠内营养的概念，是危重症及应激期患者实施早期肠内营养的前提，通过鼻空腔肠管进行早期肠内营养，减少危重病人胃储留量，降低 “肠内营养不耐受”的发生率，及时补充烧伤病人的营养，纠正负氮平衡，是提高严重烧伤病人治愈率的关键措施之一。

参考文献

[1]吴向晶，等.50例烧伤病人皮肤及创面水蒸发量的测定.人民军医（护理增刊），1985，（12）：9.

[2]黎鳌主编.烧伤治疗学.第二版.北京：人民卫生出版社，1995，7.