病理学病例讨论慢性肝炎—肝硬化—肝癌
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【实验检查结果及辅助检查分析】 ①肝功能检查：血清ALT升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响 清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、 肝癌等疾病；A/G比倒置见于严重的肝功能损伤；
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
②
项目
结果
意义
HbsAg
可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有 无癌栓，再考虑肝内结石 （3）呕血应考虑的问题 ①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血 ②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【体检分析】 ①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑 肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁静 脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征， 肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）
急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期） 肝功能不全（Child-Pugh评分C级）
胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期）
肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？ 发热待查：恶性组织细胞病？感染？
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
机制与联系 肝细胞损伤导致胆红素入血 门脉高压、低蛋白血症、激素灭 活减少导致腹水产生，胃食管静 脉曲张破裂可导致腹腔积液积血 由于腹腔大大量积液导致腹壁紧 张由于门静脉高压导致皮下静脉
扩张
腹腔内
肝脏 脾脏 胃肠道
可见大量液体，腹腔内可见血凝块？
肝体积增大，质地硬，表面不平，切 面可见多个散在结节
脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚 胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调 导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。 根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要 病因。
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问题讨论
推测本例患者的直接死因是什么？
阳性
机体感染过HBV
HbcAg
阳性
存在病毒颗粒，有强传染性
HbeAg
阳性
HBV在体内复制活跃，强传染性
③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、 病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性
④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
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实验诊断
肝功能部分检测结果
项目
结果
参考值
丙氨酸氨基转移（ALT）
180↑
5-----40
血清清蛋白（A）
35↓
40----55
血清球蛋白（G）
43↑
20----30
清蛋白/球蛋白（A/G）
0.81↓
1.5--2.5
血清总胆红素（STB）
40↑
3.4-17.1
单位 U/L g/L g/L
冻状外观
机制同腹部隆起 肝炎导致肝细胞变质、坏死、增 生继而发生肝硬化，所以质地硬 表面不平，肝细胞极大可能已经
发生癌变，故肝脏可肿大 由于门静脉高压导致脾脏淤血
由于门静脉高压导致胃肠淤血和水肿
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问题讨论
本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？
器官
镜下特点
镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管增 肝 生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和单核
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体格检查
v 显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染； v 胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；
v 腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张； v 肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；
v 脾下界在肋缘下2横指宽处可触及； v 双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；
μmol/L
项目
HbsAg HbcAg HbeAg
结果 阳性 阳性 阳性 AFP
意义 机体感染过HBV 存在病毒颗粒，有强传染性 HBV在体内复制活跃，强传染性 阳性
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辅助检查
v B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节；脾大。 v 胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。
入院经过
患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐 渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤 色苍白，血压迅速降至60/30 mmHg，经抢救无效死亡。
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【病史分析】 （1）病史特点： ①老年男性，缓慢起病，病程较长；②有乙型病毒性肝炎史 ③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦； （2）黄疸应考虑的问题 ①肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都
失血性休克
v 胃食管静脉曲张破裂出血 由于门脉高压导致胃食管静脉曲张
v 肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者可发生
由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血
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问题讨论
死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？
项目 皮肤 腹部
腹壁
所见 黄染 隆起
腹壁紧张，皮下静脉扩张？
个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过 程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致 肝变形、变硬，导致肝硬化发生。
由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶 压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常 吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支 循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。
病理学病例讨论
12级本科临床13班
组员：
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病史摘要
男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行 性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前 曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为 “乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲 差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大。 5年 前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。
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本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
②
项目
结果
意义
HbsAg
可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有 无癌栓，再考虑肝内结石 （3）呕血应考虑的问题 ①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血 ②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血
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本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【体检分析】 ①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑 肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁静 脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征， 肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）
急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期） 肝功能不全（Child-Pugh评分C级）
胃食管静脉曲张破裂出血 肝性脑病（四期）
肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？ 发热待查：恶性组织细胞病？感染？
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本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？ 急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，与
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
机制与联系 肝细胞损伤导致胆红素入血 门脉高压、低蛋白血症、激素灭 活减少导致腹水产生，胃食管静 脉曲张破裂可导致腹腔积液积血 由于腹腔大大量积液导致腹壁紧 张由于门静脉高压导致皮下静脉
扩张
腹腔内
肝脏 脾脏 胃肠道
可见大量液体，腹腔内可见血凝块？
肝体积增大，质地硬，表面不平，切 面可见多个散在结节
脾脏体积增大，质地硬，包膜增厚 胃肠壁增厚，皱襞变宽，粘膜可呈胶
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调 导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。 根据流行病学调查，病毒性肝炎与肝硬化是原发性肝癌的重要 病因。
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问题讨论
推测本例患者的直接死因是什么？
阳性
机体感染过HBV
HbcAg
阳性
存在病毒颗粒，有强传染性
HbeAg
阳性
HBV在体内复制活跃，强传染性
③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、 病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性
④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
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实验诊断
肝功能部分检测结果
项目
结果
参考值
丙氨酸氨基转移（ALT）
180↑
5-----40
血清清蛋白（A）
35↓
40----55
血清球蛋白（G）
43↑
20----30
清蛋白/球蛋白（A/G）
0.81↓
1.5--2.5
血清总胆红素（STB）
40↑
3.4-17.1
单位 U/L g/L g/L
冻状外观
机制同腹部隆起 肝炎导致肝细胞变质、坏死、增 生继而发生肝硬化，所以质地硬 表面不平，肝细胞极大可能已经
发生癌变，故肝脏可肿大 由于门静脉高压导致脾脏淤血
由于门静脉高压导致胃肠淤血和水肿
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本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？
器官
镜下特点
镜下可见假小叶，血管多，间质少，中央静脉异常，小胆管增 肝 生，肝索与肝血窦失去正常放射状排列，少量淋巴细胞和单核
整理ppt
病理学课堂病例讨论
体格检查
v 显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染； v 胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；
v 腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张； v 肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；
v 脾下界在肋缘下2横指宽处可触及； v 双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；
μmol/L
项目
HbsAg HbcAg HbeAg
结果 阳性 阳性 阳性 AFP
意义 机体感染过HBV 存在病毒颗粒，有强传染性 HBV在体内复制活跃，强传染性 阳性
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辅助检查
v B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节；脾大。 v 胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。
入院经过
患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐 渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤 色苍白，血压迅速降至60/30 mmHg，经抢救无效死亡。
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问题讨论
本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？
【病史分析】 （1）病史特点： ①老年男性，缓慢起病，病程较长；②有乙型病毒性肝炎史 ③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦； （2）黄疸应考虑的问题 ①肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都
失血性休克
v 胃食管静脉曲张破裂出血 由于门脉高压导致胃食管静脉曲张
v 肝癌结节破裂出血 约10%的肝癌患者可发生
由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血
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死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？
项目 皮肤 腹部
腹壁
所见 黄染 隆起
腹壁紧张，皮下静脉扩张？
个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过 程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致 肝变形、变硬，导致肝硬化发生。
由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶 压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常 吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支 循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。
病理学病例讨论
12级本科临床13班
组员：
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病史摘要
男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行 性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前 曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为 “乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲 差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大。 5年 前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。