尖端扭转性室速的护理

尖端扭转性室速的护理

报告63例尖端扭转型室速患者的护理。维持心电的稳定是护理的重点，尤其是对QT间期的监测。纠正诱发病因、控制触发因素是成功抢救尖端扭转型室速的基础。

标签：尖端扭转型室速；长QT；护理

尖端扭转性室速（TDP）是一种多形性室速，主要发生在心脏复极延长时，其心电图特点是QRS波极性围绕基线偏转，心室率200～400次/min，通常表现为短串阵发形式，但也能出现持续性发作甚至蜕变为心室颤动，因此是一种潜在致命性心律失常[1]，见图1。

临床上，心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌缺血、心肌梗死、缓慢性心律失常、先天性长QT综合征等诸多心脏疾病以及低钾血症、药物引起QT间期延长等病理生理条件可伴发TDP。因此TDP是CCU病房常见的需要紧急处理的心律失常之一。通过对我科CCU病房2006年1月～2009年1月收治的53例TDP 患者的回顾性分析，探讨恶性心律失常的护理措施及体会，总结经验和教训，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2010年1月～2014年1月TDP患者63例，其中男35例，女28例，年龄6～82岁，平均年龄（46.6±3.4）岁。心血管疾病患者44例，其中急性心肌梗死14例，药源性（心血管药物）9例，暴发性心肌炎7例，三度房室阻滞6例，病态窦房结综合征4例，先天性长QT综合征2例，扩张型心肌病2例，老年退行性心瓣膜病1例，起搏器植入术后1例；非心源性疾病患者13例，其中电解质紊乱8例，药源性（非心血管药物）3例，低体温1例。

1.2方法患者入院后首先注意全身情况，稳定生命体征，纠正代谢紊乱，完善包括电解质在内的常规生化检查、12导联同步心电图，全部患者均给予持续性心电监护。

1.3测量指标测量12导联同步心电图的QT间期，并按Bazett公式校正，即心率校正的QT间期（QTc）。QT间期是指12导联同步心电图最早QRS波起点至最晚T波终点。Bazett公，因QT间期随心率的改变而发生变化，心率加快则QT间期缩短，反之则延长，因此利用Bazett公式消除心率对QT间期的影响。

2 结果

3 护理

3.1一般护理完善血常规、肾功、电解质、血气分析、肝功等生化检查，异

常指标应及时复查，了解疾病转归情况。监测每小时尿量，记录24h出入量。监测患者的生命体征，采集每小时以及每次TDP发作时的心律条图。

3.2心律护理心律护理包括心脏节律和频率的监护。TDP发作时，了解患者有无黑蒙、晕厥、抽搐等症状以及记录发作时的血压，床旁准备好抢救车、除颤仪以及心肺复苏设备。42例（79.2%）患者TDP发作形式为短串阵发，持续3～15s自行终止，患者除心悸外并无其它症状以及相关血流动力学紊乱，此类患者无需电转复，以免带给患者带来不必要的医疗负担和痛苦，首选硫酸镁治疗；如果患者在TDP发作时有阿-斯综合征发作、血流动力学不稳则应首选电转复治疗。

预测TDP发作的心电特征之一是长-短周期序列，即长R-R间期后紧跟短R-R间期（如图1），第一个和第二个QRS波组成长R-R间期，第二个和第三个QRS波组成短R-R间期。强调的是，室性早搏参与短R-R间期的形成，因此，复杂室早或室早增多是发生TDP的前兆。

3.3心理护理TDP患者有紧张、焦虑、烦躁、恐惧等心理。患者紧张情绪产生的原因有：①收入CCU病房，为自身疾病的严重性担忧，特别是暴发性心肌炎是一种死亡率极高的疾病，我科收治的6例患者4例死亡，该病多为中青年患者，入院后常有过多的思想包袱，心情较为沉重、阴郁；②陌生环境，亲人不在身边的孤寂感，此类情绪问题老年患者多见；③对电转复的恐惧感。有些患者表面平静，内心却焦虑不安。我们曾遇到1例31岁女性暴发性心肌炎患者，入院后虽然安静，配合治疗，但在首次电转复后发现患者暗自流泪；另1例65岁女性急性广泛前壁心肌梗死患者，经历多次电转复后，对医护人员的走近即产生恐惧感。我们了解患者不同的心理状态，对患者提出的问题耐心解释，有针对地做好心理护理，使患者增强信心，处于最佳的治疗状态。基础和临床研究证实，交感神经兴奋能促进TDP发作，给予患者及时的心理安慰和疏导，消除患者的紧张情绪可减少TDP发作，必要时应用抗焦虑、镇静药物，例如静脉注射安定5～10mg。

3.4维持内环境的平衡实验室电解质检查、血气分析能判断患者有无电解质紊乱、酸碱失衡；出入量记录可判断患者是否存在容量失衡。低钾血症是临床最常见的诱发TDP的病理生理条件，8例电解质紊乱患者中7例为低钾血症，1例为低钙血症，死亡的1例低钾血症患者血钾浓度600ms，最长780ms，平均640±30ms，QTc间期均>500ms，随着患者病情的缓解，QT间期和QTc间期不断缩短，而持续延长者预后不佳。严格来说，QT和QTc间期测值应以12导联心电图为基准，由于很多心电监护仪仅能采集单导联心电图且临床上Bazett公式计算较为繁琐，我们每小时采集一次单导联心电监护仪记录条图，测量QT间期，发现QT间期>600ms时患者TDP发作较为频繁，可以作为粗略的临床评估指标。药源性尖端扭转性3例患者均为服用索他洛尔所致，停药后，患者QT间期进行性缩短，全部好转出院；相反，死亡的急性心肌梗死、暴发性心肌炎患者，心电图持续性QT间期>600ms。国外文献指出QT间期是急性心肌梗死早期一种常见心电现象，可预测急性心肌梗死后头48h的室性心律失常。3.6稳定基础心率TDP 常与缓慢心律失常合并出現，对于三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者伴发的TDP，提高患者的基础心率可抑制室性心律失常的发生，首选药物为异丙

肾上腺素，只要患者无禁忌，心率可提高至80～100次/min。一些缓慢心律失常的患者在心率提高后会出现心悸、胸闷等症状，可采用逐步提高心率的方法。异丙基肾上腺素主要的副作用是诱发心律失常以及心率增快后诱发心绞痛等，用药期间应注意观察患者有无新发心律失常以及胸痛等症状，必要时减慢低速或停用。如异丙基肾上腺素提高心率不显著，应及时植入永久性或临时性起搏器，前者对于永久性三度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、病态窦房结综合征等患者可作为首选治疗。缓慢心律失常合并快速室性心律失常时，如无基础心率保证，大剂量抗心律失常药物有导致心脏骤停的风险。强调的是，缓慢心律失常合并快速性室性心律失常的患者，在心动过速停止后，有心脏停搏的风险，其原因是快速心律失常对逸搏节律的超速抑制作用，我们曾遇到2例三度房室阻滞合并TDP 的患者，阿-斯综合征并非出现在TDP发作时而是发作后引起的长时间心脏停搏，最长停搏时间32s，对此类患者应安排床旁专人护理，随时进行胸外心脏按压。心室起搏点不稳定的患者应尽早植入永久性心脏起搏点，避免长时间手术等待期间造成的死亡。我科死亡的1例三度房室传导阻滞患者是因经济原因，拒绝安装永久性人工心脏起搏器，后反复发作持续性TDP，抢救无效死亡，其余7例缓慢心律失常合并TDP的患者经改善心率、镁盐、起搏器等治疗后，TDP消失未再发。

3.7其它护理暴发性心肌炎、急性心肌梗死合并心源性休克等重症心脏疾病的患者，多因心肌严重受损，病情难以逆转，预后不佳。此类患者合并的TDP 较为顽固，床旁配护急救车和除颤仪，监测患者生命体征和血流动力学，如患者神智清醒，避免床旁讨论患者的病情，以免加重患者的心理负担，特别是有些患者对医护人员的摇头、叹气等动作较为敏感，注意此类误导患者的举止。某些声响、光闪等意外惊吓可能诱发先天性长QT综合征患者的TDP，应加以防范。

4 小结

尖端扭转型室速是一种危及患者生命的心律失常，不同患者具有不同的诱发因素和发作特点。我们的体会是，成功的抢救得益于护理人员对病情的详细了解，加强病理生理的观察和护理，对异常情况的及时发现和处理，以使患者顺利度过危险期，提高存活率。

参考文献：

[1]James L. Scott.Torsades de pointes[J].J Emerg Med，1985，3（3）：289-294.