抗老年痴呆药物目前的现状

抗老年痴呆药物目前的现状

1 AD药物现状分析

AD 非常顽固难治，迄今尚未找到治愈该病的有效方法,发病机理非常复杂，病因至今尚不十分清楚，但有很多种假说，如神经递质缺陷、炎症、自由基损伤、淀粉样蛋白、神经毒作用、激素缺乏、细胞凋亡等假说。

目前，治疗老年痴呆的药物种类较多，按照上述的作用机理可以分为以下几种: ( 1) 胆碱酯酶（AChE）抑制剂: 如多奈哌齐、石杉碱甲、加兰他敏等。（2) 钙离子拮抗剂: 如尼莫地平、盐酸氟桂嗪等。（3) 大脑代谢调节剂: 如尼麦角林、阿米三嗪及萝巴辛、吡拉西坦等。（4) 神经保护剂:如脑活素。(5) 谷氨酸受体（NMDA）调控剂：如盐酸美金刚胺（memantine hydrochloride，易倍申）。(6)抗炎药物：如布洛芬、耐普生及新一代的NSAIDs2Ⅱ型环氧脂酶(COX2Ⅱ)抑制剂Celecoxib及Rofecoxib等。（7) 神经营养性因子（Neurotrophic factors）：神经生长因子（NGF）、神经节苷脂（Ganglioside，简称GM）。（8）中枢胆碱能受体激动剂：ENS163、LY246078、Dup996能选择性作用于M1受体正处在临床试用中。（9）其他：金属螯合剂、雌激素、非甾体抗炎药( NSAIDs)、抗氧化剂等。但这些药物具有很多不足: （1) 目前尚无对因治疗或逆转病程的理想药AD 一线治疗药物，比如乙酰胆碱酶（AChE）抑制剂，只能缓解早期病人的认知障碍，提供适度的症状改善作用，无法阻止病情的进展。（2) 某些药物副作用大。如采用雌激素替代治疗可以减少停经后妇女患AD 的危险，可以提高AD 患者的认知功能，但雌激素有促进女性化的作用，只能用于停经后的妇女，并且增加乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌等疾病的发病率。（3) 进口药价格昂贵。（4)新药研发，化学合成新的药物难度大。目前已上市的药物也只是对症治疗，还不能对其病程产生影响。

由于AD 带来的社会问题，这一领域也已引起世界各国政府的高度重视，成为优先支持的研究之一。近年来，神经生理、生化和药理等方面的基础研究不断深入，导致AD 药物的研究和开发不断取得阶段性进展，但大多集中在临床前研究。最近几个寄予厚望的新药，如辉瑞的Latrepirdine 和礼来的Semagacestat，三期临床相继失败，让人们重新开始审视AD 药物的研发策略，主要集中在对AD 发病机制的理解，诊断的缺陷，靶点的选择以及临床方案的设计等方面。然而，在目前上市的药物中，老年痴呆症治疗药物的市场销售额一直在稳步增长。20 世纪90 年代该类药物已成为畅销药，1995年世界销售额已达50 亿美元，到21 世纪初该类药物的销售额有可能超过现在排列在前三位的心血管药物、胃肠道药物

和抗感染药物市场的份额，其发展势头看好。

2 AD 的治疗药物

随着人口老龄化，老年痴呆的发病率迅速升高，其治疗药物市场前景巨大。据Research andMarket 的分析报告，2008 年全球老年痴呆药物市场达到54 亿美元，到2015 年将会达到64 亿美元。辉瑞、礼来等世界制药巨头都在加快抗AD 药物的开发，以期在未来市场竞争中夺得先机。除上市药物外，截至2010 年，世界药物研究开发信息库“Pharmaprojects”中收录处于临床的AD 药物高达130 余个，还有数百个处于临床前研究。这些药物包括小分子化合物、疫苗、抗体、特殊制剂，以及神经元再生和干细胞治疗等多种治疗手段。以下将对部分上市和处于临床研究的AD 药物作一简要介绍。

2.1 上市药物

临床上用于治疗AD 的药物大概有10 余种，主要是拟胆碱药物和改善脑代谢的益智药。现已知脑内乙酰胆碱的含量与记忆力密切相关。老年痴呆病人大脑中乙酰胆碱大量减少，引起记忆力衰退，补充胆碱类物质能改善其记忆力和思维能力。直接给予胆碱或卵磷脂，由于代谢太快，不能增加乙酰胆碱的含量。而抑制乙酰胆碱水解酶可延缓乙酰胆碱的代谢分解，从而延长突触后受体的兴奋，改善记忆力。

乙酰胆碱酶抑制剂是目前治AD 的一线药物，如上图2所示，美国FDA 批准的5 个抗老年痴呆药物，其中4 个为乙酰胆碱酶抑制剂，包括他克林（Tacrine）、多奈派齐（Donepezil）、利斯的明（卡巴拉汀，Rivastigmine）和加兰他敏（Galanthamine）。国内研制的哈伯英或石杉碱甲，是我国学者从石杉属植物千层塔分离得到的一种生物碱，也是主要通过抑制乙酰胆碱酶达到改善记忆的疗效。乙酰胆碱酶抑制剂只能改善AD 病人的症状，而不能延缓疾病的进程，主要对于早期AD 病人疗效较好。盐酸美金刚胺是唯一用于中度和严重阶段AD 的药物。美金刚胺的作用机制与乙酰胆碱酸抑制剂也有所不同，主要是通过阻断NMDA 受体，延缓能损害神经细胞的兴奋神经递质谷氨酸（Glutamate）的释放。由于作用机制不同，美金刚胺可与乙酰胆碱酶抑制剂合用，增加疗效。比如，在一项由404 位中度和严重的AD 病人参加的三期临床研究中，美金刚胺和多奈派齐合用比单独使用多奈派齐取得明显更好的疗效。这些药物除他克林由于肝脏毒性逐渐退出市场外，在国内都有销售。

如下图3 所示，辉瑞的多奈哌齐目前在国内市场上处于领先地位，占到市场

份额的58%左右。石杉碱甲和Forest Laboratories 的美金刚胺市场份额相当，但美金刚胺应该更具前景。改善脑代谢的益智药一般具有扩张脑血管的作用，临床上常用于脑损伤后的恢复，这些药物对老年痴呆的某些症状如记忆力衰退、适应环境能力降低等有不同程度的改善作用。常用于老年痴呆的药物包括西坦类药物，吡硫醇，钙离子拮抗剂尼莫地平等。

2.2 处于临床研究的药物

目前上市的药物对老年痴呆都只能起到改善症状的作用。因此到目前为止，

仍缺乏控制疾病进程的有效治疗手段。基于Aβ假说和Tau 蛋白等新机制开发的药物都还处于临床研究阶段。

2.2.1 以Aβ为靶点的药物

降低Aβ产生的药物

APP代谢产生Aβ的过程是APP 被β和γ分泌酶(beta-and gamma-secretase) 裂解为具有40、42 或43 个氨基酸的Aβ小肽。Aβ分子具有自发聚合的能力，它能在细胞外聚集成寡聚体、纤维和斑块等各种存在形式。因此抑制β和γ分泌酶成为阻止Aβ分子产生的有效手段(表1)。β分泌酶有许多底物，因此含有广泛的底物结合区域，另外抑制剂还需通过血脑屏障，开发其抑制剂很具有挑战性。目前只有5 个化合物进入了一期临床。其中CoMentis 开发的CTS-21166 在健康成年人中口服给药，可以降低血浆中Aβ的含量，并且具有很好的耐受性。有意思的是降血糖药物罗格列酮(Rosiglitazone) 和吡格列酮( Pioglitazone)，通过刺激PPARγ受体可以抑制β分泌酶的表达，并促进APP的降解，从而减少Aβ的产生。然而，临床研究表明，这些药物对AD 病人的认知能力并没有改善作用，加之最近FDA 对罗格列酮潜在心脏毒性的警告，PPAR γ激动剂作为AD 治疗药物的开发都已停止。γ分泌酶负责Aβ产生的最后一步裂解，其抑制剂开发曾经是AD 药物研发的热点之一。礼来的小分子γ分泌酶抑制剂Semagacestat(LY-450139)能够有效地减少Aβ的产生，进入到了三期临床研究。令人失望的是Semagacestat 不但没有治疗作用，还加快病人认知功能的丧失，因此礼来于2010 年9 月份宣布终止其临床研究。另外几个药物，如Merck 的MK-0752，辉瑞的PF-3084014 和GSI-9531（begacestat）也已终止临床研究。目前还有5 个γ分泌酶抑制剂处于一期和二期临床研究。其中Mount Sinai 医学院开发的NIC5-15 是一个天然的单糖化合物，除增加胰岛素的灵敏性外，还能选择性的抑制γ分泌酶对Aβ的裂解作用，而对其另一底物Notch 蛋白却没影响。二期临床研究表明该药物治疗老年痴呆安全有效。另外，部分非甾体抗炎药被发现可以调节γ分泌酶，抑制Aβ1-40和Aβ1-42的产生，而升高无害的A β1-38片段的含量。这些化合物中，Encore 的Tarenflurbil(R-enantiomer of Flurbiprofen)进入到三期临床，但未能显示好的临床结果。有研究表明，升高alpha-分泌酶的活性，可以增加APP 的良性代谢而降低Aβ的形成，而且其代谢产生的可溶性片段sAPP-alpha 还有神经保护作用。法国公司ExonHit 开发的Etazolate 是一种口服小分子药物，选择性调节GABA 受体并可抑制PDE4，能够