肩关节镜入路、解剖与诊断

肩关节镜入路、解剖与检查
疾忤世益
复旦大学运动医学中心、复旦大学附属华山医院运动医学及关节镜外科关节镜外科是最近二十五年来骨关节外科发展最快的领域，其中肩关节镜技术的进步最为显著。

美国Burman医生于1931年最早使用关节镜进行肩关节尸体标本研究。

直至二十世纪八十年代后，肩关节镜的临床应用和相关研究才开始受到广泛关注，并迅速取得飞跃性发展。

目前，肩关节镜已成为治疗肩峰下撞击症、肩袖损伤、肩锁关节病变、肱二头肌腱和盂唇损伤、肩关节不稳等疾患的有效手段。

从最基本的肩关节镜检查开始，到肩峰成形、盂唇修补、关节不稳重建、肩袖修补、肩锁关节成形等手术，肩关节镜外科医生需要经历较长时间的“学习曲线”，才能逐步掌握这门技术。

而注意更新理论知识，掌握肩关节镜外科最新的诊疗理念，是开展肩关节镜外科技术并不断取得进步的前提。

利用肩关节镜进行肩关节疾病的探查，是开展肩关节镜外科的第一步。

只有通过肩关节镜检查操作，熟练掌握肩关节镜手术的基本步骤和关节镜入路选择，熟悉肩关节的解剖结构，适应患者体位变化导致解剖结构立体位的改变，才能在此基础上逐步开展较为复杂的手术。

相对于膝关节而言，肩部肌肉丰厚，骨性结构复杂，邻近部位有较多的血管神经，因此选择正确、合理、有效的入路是保障肩关节镜手术成功的前提，同时避免了医源性损伤。

因此，在患者麻醉满意、摆放体位后，应使用记号笔标记出肩关节体表的骨性标志，主要描绘出锁骨、肩胛岗、肩峰、肩锁关节和喙突等结构的体表投影，同时标出可能使用的入口位置，然后再消毒铺巾。

一、手术入路及技术要点
（一）手术入路
根据肩关节镜入路在手术中的作用，可分为观察入路和工作入路，实际
上观察入路和工作入路的划分不是绝对的，术中常根据需要将观察入路和工作入路来回切换；根据各入路应用的观察部位，可以划分为关节入路和关节外入路。

1．关节入路用于盂肱关节探查和治疗。

（1）主后入路（图5-1）主后入路是放置关节镜的原始入路，对肩关节镜检查至关重要。

几乎所有的肩关节镜手术，都需要先建立主后入路，进行盂肱关节的检查。

术者可以用一只手固定肩胛骨，另一只手拇指在后握住肱骨上端前后推动肱骨头，以拇指尖感觉肩关节后的“软点”位置，就是主后入路的切口处。

“软点”位于肩峰后下缘、肩盂后、肱骨头之间形成的三角形间隙中，大约在肩峰后外角侧2cm、向下2～3cm的位置。

腋神经和旋肱后动脉走行于小圆肌下的四边中，离主后入路的切口较近，术中应避免损伤。

考虑到肩盂在矢状面上的前倾角，应将钝头穿刺锥自软点处切口对准喙突向，即可平行肩盂插入关节腔，这样穿刺锥经过皮肤、皮下组织、岗下肌与小圆肌间隙、肩后关节囊，进入盂肱关节。

随后更换置入关节镜，并打开注水通道，即可观察关节结构。

（2）前上入路（图5-1）当关节镜自主后入路置入盂肱关节后，首先需要辨认肱二头肌长头腱、肩胛盂、肱骨头和肩胛下肌腱等结构，这些结构因位置恒定而容易确认。

关节镜下可见前有一三角形区域，由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成。

关节镜监视下将一枚14号或18号的腰穿针自喙突外缘1cm、上缘1～2cm处刺入关节腔，进入三角形区域，并尽量靠近肱二头肌长头腱。

作皮肤切口后，根据腰穿针向，置入工作套管，这是前插入器械的“安全区域”。

因为自喙突外侧走行，避开了喙突侧的臂丛神经和血管；另外，此三角形区域就是肩袖间隙所在的位置，由此进入可以避免损伤岗上肌腱和肩胛下肌腱。

主后入路和前上入路建立后，就可以进行关节结构的探查和评估了。

（3）前下入路（图5-1）与建立前上入路相似，仍然是在关节镜监视
下将穿刺针刺入由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、肩盂前上缘组成的三角形区域，但穿刺点应在喙突尖的外下，尽量靠近肩胛下肌腱上缘，作皮肤切口后，工作套管应尽量紧贴肩胛下肌腱上缘进入关节腔，这样可以避免与前上入路发生碰撞。

前下入路常用于肩关节前盂唇修补术中植入缝线锚钉，为了减小缝线锚钉与肩盂前缘矢状面上的夹角，需要尽可能使缝线锚钉的手柄与肩盂前缘垂直，因此在修补前下盂唇时，前下入路的位置越低，即越靠近肩胛下肌腱，越有利于缝线锚钉的植入。

（4）岗上肌上入路由Neviaser首先报道，因此又称为Neviaser入口。

该入口从岗上窝进入，前是锁骨后缘，外侧是肩峰缘。

在关节镜监视下，穿刺针以向前15º、向外20º的向进入肩关节。

工作套管沿穿刺针向自皮肤切口，经斜肌、岗上肌肌腹、肩上关节囊进入关节腔。

经研究肩胛上神经和血管在该入口侧3cm，因此正确操作完全可以避免损伤。

岗上肌上入口可用于上盂唇从前到后损伤（superior labrum anterior to posterior, SLAP）的修补术。

（5）辅助外上入路皮肤切口在肩峰前外角的前，该入路经肩袖间隙处关节囊进入关节，因此又称为肩袖间隙入路。

其实上述前上入路和前下入路都属于肩袖间隙入路，因此如果估计到肩关节前可能会建立多个入路，应该预先有意识地将各入路安排的分散一些，避免术中器械的碰撞和拥挤。

（6）下后入路皮肤切口位于主后入路切口下1～2cm，关节镜自前入路观察，以腰穿针确定入路向，然后再按向置入工作套管。

由于该入路离腋神经较近，因此应格控制向，避免向腋窝向穿刺。

该入路可用于后盂唇修补、下盂唇固定、关节囊下游离体取出等手术。

2．关节外入路用于肩峰下间隙的观察，肩袖修补，肩锁关节成形等。

（1）肩峰下后入路皮肤切口与上述主后入路相同，是观察肩峰下间隙最常用的入路。

在盂肱关节关节镜下操作结束后，将关节镜更换为穿刺锥，向后拔出穿刺锥使其退至皮下组织。

以穿刺锥尖端触及肩峰后外角的骨性结
构，然后将穿刺锥紧贴肩峰后外角下缘，朝向肩峰前外侧，进入肩峰下间隙。

（2）肩峰下外侧入路（图5-1）是肩峰下间隙有效的观察和工作入路，通常在关节镜自后侧肩峰下入路观察时以腰穿针定位。

皮肤切口在肩峰外缘中部向下2～3cm。

这个入路很适合于镜下观察、评估肩袖损伤、抓持肩袖损伤的裂口以缝合。

另外当术中决定由关节镜手术改为小切口手术时，可以沿此入路作皮肤切口。

（3）肩峰下前入路通常用于工作入路，皮肤切口同上述关节的前上入路。

有两种法构建此入路：①直接法，穿刺套管沿肩峰前外角下缘，紧贴骨面进入肩峰下间隙，但由于肩峰下滑囊的遮挡，肩峰下后入路进入的关节镜可能无法观察到肩峰下前入路插入的套管，除非已经进行彻底的肩峰下滑囊清理；②间接法，将自肩峰下后入路进入肩峰下间隙的穿刺锥推向前，使穿刺锥从前上入路的皮肤切口处穿出，由穿刺锥前套入工作套管，更换关节镜后缓慢后退，即可观察到肩峰下前入路进入的工作套管。

（4）肩锁关节前入路先用穿刺针在肩锁关节间隙处穿刺，以明确肩锁关节的位置。

然后在肩锁关节前，锁骨前缘下1～2cm处，作皮肤切口。

经此切口沿肩锁关节下将工作套管置入肩峰下间隙。

肩锁关节前入路在关节镜下的肩锁关节成形和锁骨远端切除术中有很大用途。

（5）肩锁关节上入路肩锁关节上入路在关节镜下的肩锁关节成形和锁骨远端切除术中也很重要，它没有固定的位置，可以根据需要沿肩锁关节上缘选择不同的位置。

套管应斜行置入，避开肩锁关节囊和肩锁关节的韧带，防止损伤。

（二）技术要点
1．体位肩关节镜手术体位有沙滩椅位和侧卧位两种，体位的选择可根据手术医生的经验和习惯。

（1）侧卧位（图5-2a）患者健侧卧位，患肩在上，躯体向后倾15º，患肢使用皮肤牵引，牵引重量约5－6公斤。

如手术时间过长，术中应注意
间歇性放松牵引，以免造成臂丛牵拉伤。

该体位盂肱关节空间大，低压麻醉安全, 便，不需要特别的手术台。

缺点为手臂操作不太便，转为开放性手术较为困难，定向不太容易。

（2）沙滩椅位（图5-2b）即半坐位，最好有专用的体位架。

手术侧肩胛骨需充分暴露以免阻碍操作。

患侧肩部应充分显露，且不影响肩关节术中被动运动。

该体位定向便，手臂操作便，变为开放性手术容易。

缺点有低压麻醉很危险，特别是老年病人，需要特别的手术台，需要有经验的助手。

2．特殊工具：由于肩关节解剖结构上的特殊性，肩关节镜手术需要一些不同于常规膝关节镜的工具。

（1）套管（图5-3）套管是肩关节镜手术中最重要的工具，这与膝关节镜有显著差别。

套管有不同直径，包括透明和非透明两种，有螺纹套管和非螺纹两种，根据需要使用。

由于肩部肌肉丰厚，自体表进入关节腔所经的解剖层次较多，在手术中更换不同的工具时，如果没有套管，轻微的向改变就会误入其他层次而无法将工具置入工作位置；没有套管保护下的工具反复进出，会加重局部解剖结构的损伤；另外，术中灌注的液体会经切口渗入解剖层次中，使用套管在一定程度上可以减少液体的渗入，减轻肢体肿胀。

（2）灌注液和加压泵因为肩关节镜中无法使用止血带，并且扩肩关节腔所需要的压力较大，因此在肩关节镜手术中最好使用3升的灌注液体，为了配合射频汽化仪，所使用的灌注液体必须是电解质溶液。

为了起到止血作用，可以通过在灌注液中加入肾上腺素，或者使用加压泵。

加压泵是一种增压装置，灌注液通过加压泵加压后再进入关节腔，可以使肩关节腔或手术部位维持一定的压力，从而有效地减少出血。

（3）射频汽化仪由于肩部不能使用止血带，术中出血很难控制，少量的出血就会导致关节镜下视野模糊，影响操作。

因此，射频汽化仪在肩关节镜外科中成为必备工具，它可以在组织切割的同时起到止血的作用，为肩关节镜手术的成功开展创造了条件。

二、关节镜下正常解剖及检查顺序
肩关节镜最大的贡献是可以良好的评估盂肱关节和肩峰下解剖结构的正常或病变。

某些正常的解剖变异和所谓的SLAP损伤，只能通过肩关节镜才可能发现，因此肩关节镜的临床应用对于肩关节外科发展作出了很大贡献。

（一）关节镜下正常解剖
1．肱二头肌长头腱及上盂唇关节镜自后入路进入关节腔后，肱二头肌长头腱的关节部分是首先需要辨认的结构。

肱二头肌长头腱近端止于盂上结节，其止点通过由前向后的上盂唇锚着于肩胛盂上缘。

确认肱二头肌长头腱及其锚定部位的上盂唇，从而判断肩关节腔解剖结构在立体位上的相互关系，是进行肩关节镜检查的先决条件。

由于手术中患者有侧卧位和半坐位等不同体位，尤其是侧卧位，没有经验的医生常常一时难以分辨上下左右。

此时，肱二头肌长头腱位置的确认可以帮助我们良好的分辨解剖结构的空间位置。

正常的肱二头肌长头腱是圆形、光滑、白色发亮的腱性结构，不应该有任的磨损、粘连或部分撕裂。

肱二头肌长头腱向外穿出关节囊，走行于肱骨大结节和小结节之间的结节间沟。

长头腱在穿关节囊的部位，有上盂肱韧带、喙肱韧带侧束、喙肱韧带外侧束等结构形成的滑车。

滑车部位的病变可能导致长头腱松弛或从结节间沟中脱位。

可以用探针牵拉长头腱，判断长头腱是否有半脱位。

2．肩胛盂和盂唇肩胛盂呈卵圆形或梨形，覆盖有关节软骨。

肩胛盂中心部位因关节软骨层较薄，镜下表现为“裸区”。

肩胛盂围有纤维组织形成的盂唇附着，完整的盂唇对维持肩关节的稳定性有重要作用。

盂唇的宽度约1～5mm不等。

盂唇损伤时，在盂唇和肩胛盂缘之间产生裂隙。

有20％的人前上盂唇和肩胛盂缘有分离，但其分离缘光滑整齐，和病理性盂唇撕脱有明显区别。

还有部分人的前上盂唇缺如，盂肱中韧带呈索带样结构，又称为
“Buford复合体”（图5-4），是一种正常的解剖变异，容易误诊为盂唇损伤。

3．盂肱韧带盂肱韧带是关节囊的增厚部分，根据部位划分为盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带。

盂肱上韧带起自盂上结节，与邻近的肱二头肌长头腱平行向外走行，止于肱骨小结节的上，常被肱二头肌长头腱遮挡。

盂肱中韧带的肩胛骨附着部位有两种解剖变异，最常见的是紧贴盂肱上韧带起自盂上结节和上盂唇；另一种附着于肩胛颈。

盂肱中韧带斜行越过肩胛下肌腱的上部止于小结节和肱骨解剖颈的结合处。

盂肱下韧带是盂肱韧带中最重要的结构，包括前束、腋袋和后束三部分。

盂肱下韧带附着于前下和后下盂唇，止于肱骨解剖颈的下。

4．肱骨头肱骨头有关节软骨覆盖，围附着关节囊和肩袖。

肱骨头后有部分区域，关节软骨没有完全覆盖至关节囊附着处，称为“裸区”，年轻人少见，被认为是一种常见的退变。

裸区应该和肩关节创伤性前脱位造成的肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）相区别。

另外，退变造成的“裸区”只出现于肱骨头后。

在肱骨头外缘的肩袖止点与肱骨头关节软骨之间出现类裸区样改变，均提示肩袖部分或全层损伤。

5．肩胛下肌腱和隐窝肩胛下肌腱较宽，关节镜自主后入路看到的是肩胛下肌腱的后上缘，肩关节外展时观察得较清晰。

肩关节外旋时肩胛下肌腱力增高，旋时力降低。

肩关节前，在盂肱中韧带与肩胛下肌腱的交叉处，有肩胛下隐窝，可能在盂肱中韧带的上下各有一个，或只有单个隐窝。

隐窝常常有游离体隐藏。

6．肩袖关节面肩袖从前向后由肩胛下肌腱、岗上肌腱、岗下肌腱和小圆肌腱构成。

其中肩胛下肌腱位于肩关节前，肌腱粗大很容易鉴别。

与肱二头肌长头腱、肩胛盂形成明显的三角形区域，是构建肩关节前入路的重要标志。

岗上肌腱、岗下肌腱和小圆肌腱成袖状包绕肱骨头，附着于肱骨头关节软骨的边缘。

7．肩峰下间隙肩峰下间隙中有滑囊充填，正常滑囊结构较菲薄，滑囊
有炎症时常充血增厚。

滑囊下覆盖肩袖的滑囊面，滑囊上为喙肩弓和肩锁关节。

喙肩弓由肩峰和喙肩韧带形成，正常的喙肩弓形态平坦，下缘有纤维结构和骨膜附着，前下没有明显骨赘。

肩峰下间隙处观察肩锁关节，可见白色发亮的关节囊，体表触动锁骨远端发现微动，可确定肩锁关节。

肩峰下间隙前有喙肩韧带，自喙突向上附着于肩峰前缘，肩峰下撞击症时喙肩韧带的纤维有明显磨损或瘢痕形成。

（二）关节镜下检查顺序
1．肱二头肌长头腱和上盂唇关节镜下检查从肱二头肌腱和上盂唇开始，探针自前上入路进入关节，探查是否存在肱二头肌长头腱的退变、磨损，有无上盂唇从前到后的损伤（superior labrum anterior to posterior, SLAP）。

正常的上盂唇附着于肩盂上缘，盂唇与骨性结构之间没有明显分离。

助手将肩外展90º位外旋，肱二头肌长头腱产生牵拉应力，当上盂唇与肩胛盂分离或间隙增大时，提示SLAP损伤。

关节镜沿肱二头肌长头腱向外移动，观察肱二头肌长头腱穿关节囊的入口处及二头肌腱沟。

以探针向下牵拉长头腱，观察长头腱入口处滑车结构的完整性，以及长头腱的活动度，注意是否存在因滑车损伤导致的长头腱松弛或脱位。

2．盂唇韧带复合体（图5-5）关节镜从主后入路可以观察肩关节前和下的关节囊盂唇韧带复合体。

从长头腱锚定部位的上盂唇开始，向前下依次观察盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带及其附着部位的盂唇。

盂肱上韧带通常被肱二头肌长头腱遮挡，牵拉长头腱可以观察到构成长头腱滑车侧壁的盂肱上韧带。

盂肱中韧带斜行跨越肩胛下肌腱的关节面，肩关节外旋时，韧带变得紧。

冻结肩病例中，可以观察到肱二头肌长头腱、肩盂前缘与肩胛下肌腱之间的三角区域中滑膜明显充血增生，盂肱上韧带和盂肱中韧带粘连增厚。

盂肱下韧带根据附着部位的不同划分为前束、腋袋、后束，关节镜从主后入路可以观察盂肱下韧带的前束和腋袋部分，盂肱下韧带前束于肩外旋时紧。

探查盂唇与肩盂之间的连续性，盂唇与肩盂之间有明显裂隙的，提示
盂唇损伤，常见于肩关节前不稳。

另外还应注意观察盂肱下韧带前束的肱骨外科颈附着处，部分创伤性肩关节前脱位，可能导致盂肱下韧带前束自肱骨颈附着处撕脱，而不是肩胛盂附着处损伤。

3．肱骨头依次将肩关节旋、外旋、外展和收，以分别观察肱骨头前、后、上和下。

从主后入路几乎可以看到整个肱骨头关节面。

对于肩关节不稳的患者，应着重观察是否存在肱骨头后或前的凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），肩关节前不稳可能存在肱骨头后的凹陷性骨折，而后不稳可能伴发肱骨头前的凹陷性骨折。

对于肱骨头后的凹陷性骨折还需要和正常的裸区相鉴别，裸区的外侧没有关节软骨，而凹陷性骨折四均有关节软骨覆盖。

4．肩袖关节面助手将肩关节前屈45º，外展20º～30º，外旋10º，可以使肩袖的岗上肌腱和岗下肌腱松弛，术者将关节镜沿肱二头肌长头腱向外侧移动，可由前向后观察肩袖止点。

使用探针探查肩袖关节面，注意局部是否有磨损或撕裂，以及损伤的大小、形状和厚度。

5．肩关节后结构关节镜自主后入路，可以沿肩袖由前向后观察到肩袖后，继续向后向下可观察到盂肱下韧带腋袋以及后束的止点。

腋袋处需重点检查是否有游离体。

为了更充分地评估肩关节后结构，可以将关节镜自前上入路置入，能更清晰地观察到盂肱下韧带后束、后盂唇、肩袖岗下肌腱和小圆肌腱部分。

6．喙肩弓和肩袖滑囊面关节镜自肩峰下后侧入路进入肩峰下间隙，正常的肩峰下滑囊是白色的菲薄结构，肩峰下撞击征中滑囊广泛充血增生，遮挡在关节镜前。

使用射频汽化仪或刨削器清理滑囊，可以暴露肩峰下缘和肩袖滑囊面。

重点观察肩峰前外角和喙肩韧带，肩峰下撞击症时肩峰前外角可能有骨赘形成，或局部有明显纤维结构增厚。

观察肩袖是否有磨损或撕裂，注意其损伤的形状、大小和厚度。

7．肩锁关节关节镜自肩峰下后侧入路，对准肩锁关节向，在充分的肩峰下滑囊清理后，可以观察到肩锁关节下缘。

在肩锁关节骨性关节炎时可以
观察到肩锁关节下骨赘形成，或局部纤维化瘢痕。

喙突
图5-1 肩关节镜常规入路，包括主后、前上、前下、肩峰下外侧入路等。

图5-2a 肩关节镜检查和手术体位－侧卧位。

图5-2b 肩关节镜检查和手术体位－沙滩椅位。

图5-3 肩关节镜透明套管，用作器械进出通道。

图5-4关节镜下所见盂肱中韧带呈索带样结构，又称为“Buford复合体”。

图5-5 解剖及图示显示前关节囊增厚呈束带样结构为盂肱上、盂肱中和盂肱下韧带结构，起到前稳定作用。