便携式床旁超声下腔静脉监测与CVP
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床旁便携式超声下腔静脉监测 与CVP的相关性
研 究 背 景
研 究 背 景
中心静脉压（CVP）：评估前负荷
• 优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便 • 缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相 关并发症、危机紧急状况不适用
便携式超声：测量下腔静脉（IVC）宽度及动度
• 优点：携带方便、无创、快速、无并发症、适用范围广 • 缺点：需专业培训、与CVP的相关性有待证实，评估血管 内容积的有效性有待证实
谢 谢
结 论
剑突下是最易观察到下腔静脉视图的解剖位置， 髂骨上最难观察 与剑突下和中腹部相比，髂骨上的测量值与CVP的 相关性最强 除髂骨上，在各解剖位点纵向视图均优胜于横向 视图 同一解剖部位，纵向、吸气末测量值的与CVP的相 关性更好；但横向、吸气末测量值的与CVP的相关 性差 综上：剑突下、纵向、吸气末
• • • • • 呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心脏衰竭）12例（18％） 败血症11例（17％） 胰腺炎3例（5％） 肾功能衰竭3例（5％） 消化道出血2例（3％）
结
患者的一般情况
果
结
果
57例(89%)剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉 直径 44例（68%）中腹部视图良好 28例(43%)髂骨视图良好 极少数难以获取视图的患者，其CVP的分布变化与 视图易于获取的患者相似
研 究 目 标
便携式床旁超声
使用的床旁超声便携、型小、易于操作 图像和测量值易于获取，无需复杂的图像制作， 无需多个视图或复杂的测量技术，无需特殊设备 （如经食道探头） 临床医师经简单培训即可操作
资 料 与 方 法
研 究 方 法
研究设计：前瞻对比、观察性 数据收集时间2008-2009（为期9个月） 地点：布鲁克陆军医疗中心（美国德克萨斯）急 诊科和重症监护室
研 究 方 法
使用散点图和柱状图收集数据 计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的 最佳的分辨率和最低标准误差 所有的组合均运用非线性（二次）回归分析 在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为 正压通气会影响CVP的变化 使用SPSS v11.5进行统计分析
结
果
结
Fra Baidu bibliotek
果
入选对象72例，平均年龄67.2岁（21-94岁），男 性37例（51％） 7例因三尖瓣膜心脏病而排除，最终65例纳入研究， 其中24例（43％）机械通气 主要诊断：
结
线性相关性
果
机械通气患者和非机械通气患者线性相关系数（r 值）在任何解剖部位均有显著差异 髂骨上、纵向、吸气末的下腔静脉直径与CVP的相 关性最好
同一解剖部位，吸气末测量值与CVP的相关性更好
纵向普遍比横向的相关性更好（除髂骨上方）
结
果
下图显示剑突下，CVP与下腔静脉直径的线性相关性
吸气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性
研 究 背 景
Gosink于1978年首次描述了下腔静脉直径与CVP的 关系 从那之后，超声成为一种可靠的测量腔静脉的方 式，已有各项研究表明CVP（或右心房压力）与下 腔静脉的各种相关性 以期在无法得到CVP或CVP受诸多因素影响时使用 下腔静脉宽度来指导液体复苏
研 究 目 标
探讨CVP与床旁便携式超声测量下腔静脉直径的相 关性 比较不同部位测量的超声视图，以寻找测量下腔 静脉直径的最佳解剖位置
研 究 方 法
入选标准：≥18岁，具中心静脉导管 排除标准：
• 无法取仰卧（不适合超声检查；包括自主呼吸时端坐呼吸、 严重的颅内高压患者） • 中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图证实），因其可能 对CVP值产生影响
研 究 方 法
测量方法：仰卧位，于吸气末和呼吸末时分别测 量下腔静脉直径（无需刻意训练呼吸运动） 在体表解剖标志上用便携式超声确定下腔静脉的 位置 为了提供一个近、中、远段的下腔静脉直径，于 以下三个解剖位置测量：剑突下膈肌尾部1.5cm处 （剑突下），髂骨近端2cm处（髂骨上），上述两 者的中点（约在腹腔干水平：中腹部）
该解剖位置无法充分可视化下腔静脉 该处的皮脂厚度或气体多 下腔静脉远端的直径较小，限制了测量的精确性
有报道，下腔静脉远端的成像图在健康人身上易 于获取，但在危重病人身上却难以获取
讨 论
目前已知，下腔静脉远端在不同的呼吸周期表现 出更大的动态波动范围。可能下腔静脉的变动比 CVP的变动更敏感 下腔静脉塌陷指数=（呼气末内径-吸气末内径）/ 呼气末内径，＜0.4为下腔静脉塌陷指数下降 引起该指数下降的原因：右心充盈压增高
讨 论
影响下腔静脉的因素：
肝脏和隔膜可能会影响测量下腔静脉直径的位置 瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障碍和右心结 构异常或其他重要的结构改变也会影响下腔静脉 的测量 正常的健康人群也有下腔静脉直径的变化 腹腔和胸腔内压力的变化（例如，正压通气）也 会影响下腔静脉直径并改变CVP的值
讨 论
局限性
该研究的样本数为72例（65进行统计学分析）， 比预计的统计目标100少 样本主要诊断的范围比预计的广，而且创伤的患 者少 受单中心的影响、缺乏完整的盲法，需要其他中 心的研究来支持
讨 论
局限性
所有的图像均为是同一时间获得且仅一次性评估。 即根据研究的设计，这些结果无法进行后续的审 查和后续修改，因此数据缺乏标准的核查方式 图像的测量是在冻结图像时寻找“最佳”的视图， 因此操作员的精确度会产生很大的偏差
讨 论
局限性
三个不同解剖部位下腔静脉直径不同，产生偏差 床旁超声测量下腔静脉能否精确反应CVP会受图像 和测量方式的影响，也与CVP是否能精确的评估患 者容量情况有关
讨 论
讨 论
以往的研究普遍支持下腔静脉直径与CVP具有相关 性。但是多使用的是复杂的超声成像和测量技术 该研究，一个简单、便携的床旁超声视图可以显 示下腔静脉直径与CVP之间的相关性 相关性最好为髂骨上测量的下腔静脉直径。但有 一半以上（57%）的情况，髂骨上的图像无法获取
讨 论
髂骨上图像获取难的原因：
研 究 方 法
测量时冻结图像，再选择最大横向直径和纵向直 径测量
研 究 方 法
使用超声机的卡尺测量直径，以毫米为单位 若无法获取良好的图像是指质量不佳的图像（气 体过多或体型过大）或不适当的临床状况（衣物 或敷料让探针无法接触） 所有的超声操作员均是研究小组成员（医疗团 队），他们或具有床旁超声资格证或在研究开始 前接受了3-4h的特殊培训 每个视图的采集和测量预计<90s
研 究 方 法
同时收集CVP的数据（有右心导管的患者采集右心 房压力），可使用压力传感器校准或测量（护理 团队测得） 采集其他数据，包括生命体征（在图像成像时获 取）及一般诊断 护理团队不能接触研究数据；超声操作者对患者 的一般情况未知，但对CVP的结果知晓
研 究 方 法
数据采集
采集每位患者超声测量的下腔静脉直径（共12 个）：3个不同的解剖部位分别在横向和纵向及吸 气和呼气末测量的直径 比较下腔静脉直径与CVP的相关性
讨 论
该研究强调简便、快速、易模仿，尤急性复苏时， 并可最大化的得到普及而在实际临床中使用 该研究的重点在于一个简单、单一的床旁超声测 量下腔静脉与CVP的相关性，重点不在于研究的精 确性和临床结果
讨 论
下腔静脉直径能够成为临床中评估液体状态的临 床手段之一 在如下情况下：非常紧急情况中、时间限制（紧 急复苏）、缺乏压力传感器（环境严峻时）、或 无法评估一个完整的临床症状（如环境因素，院 前），CVP评估结果不准确时，那么用超声判断容 量便具有相当的价值，该研究也支持了这一点
结
果
呼气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性
结
非线性回归
果
非线性回归结果类似，吸气末纵向测量r值分别为：剑突下 (0.58, 95% ，CI 0.38–0.73)，中腹部（0.57，95％CI 0.34-0.75），髂骨上（0.50，95％ CI 0.15-0.74）。 自主呼吸亚组（纵向吸气末测量）线性回归的 r-值是：剑突下 （0.69，95％ CI 0.45-0.83），中腹部（0.66，95％ CI 0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％ CI 0.12-0.76） 机械通气亚组：剑突下（0.69，95％ CI 0.45-0.83），中腹 部（0.66，95％ CI 0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％ CI 0.12-0.76）
研 究 背 景
研 究 背 景
中心静脉压（CVP）：评估前负荷
• 优点：运用广泛、被普遍接受、中心静脉建立后操作简便 • 缺点：受多因素影响、有创性（建立中心静脉）、导管相 关并发症、危机紧急状况不适用
便携式超声：测量下腔静脉（IVC）宽度及动度
• 优点：携带方便、无创、快速、无并发症、适用范围广 • 缺点：需专业培训、与CVP的相关性有待证实，评估血管 内容积的有效性有待证实
谢 谢
结 论
剑突下是最易观察到下腔静脉视图的解剖位置， 髂骨上最难观察 与剑突下和中腹部相比，髂骨上的测量值与CVP的 相关性最强 除髂骨上，在各解剖位点纵向视图均优胜于横向 视图 同一解剖部位，纵向、吸气末测量值的与CVP的相 关性更好；但横向、吸气末测量值的与CVP的相关 性差 综上：剑突下、纵向、吸气末
• • • • • 呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心脏衰竭）12例（18％） 败血症11例（17％） 胰腺炎3例（5％） 肾功能衰竭3例（5％） 消化道出血2例（3％）
结
患者的一般情况
果
结
果
57例(89%)剑突下视图良好，能成功获取下腔静脉 直径 44例（68%）中腹部视图良好 28例(43%)髂骨视图良好 极少数难以获取视图的患者，其CVP的分布变化与 视图易于获取的患者相似
研 究 目 标
便携式床旁超声
使用的床旁超声便携、型小、易于操作 图像和测量值易于获取，无需复杂的图像制作， 无需多个视图或复杂的测量技术，无需特殊设备 （如经食道探头） 临床医师经简单培训即可操作
资 料 与 方 法
研 究 方 法
研究设计：前瞻对比、观察性 数据收集时间2008-2009（为期9个月） 地点：布鲁克陆军医疗中心（美国德克萨斯）急 诊科和重症监护室
研 究 方 法
使用散点图和柱状图收集数据 计算线性相关性系数，以确定该研究所有组合的 最佳的分辨率和最低标准误差 所有的组合均运用非线性（二次）回归分析 在亚组中做了机械通风和自主呼吸的分析，因为 正压通气会影响CVP的变化 使用SPSS v11.5进行统计分析
结
果
结
Fra Baidu bibliotek
果
入选对象72例，平均年龄67.2岁（21-94岁），男 性37例（51％） 7例因三尖瓣膜心脏病而排除，最终65例纳入研究， 其中24例（43％）机械通气 主要诊断：
结
线性相关性
果
机械通气患者和非机械通气患者线性相关系数（r 值）在任何解剖部位均有显著差异 髂骨上、纵向、吸气末的下腔静脉直径与CVP的相 关性最好
同一解剖部位，吸气末测量值与CVP的相关性更好
纵向普遍比横向的相关性更好（除髂骨上方）
结
果
下图显示剑突下，CVP与下腔静脉直径的线性相关性
吸气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性
研 究 背 景
Gosink于1978年首次描述了下腔静脉直径与CVP的 关系 从那之后，超声成为一种可靠的测量腔静脉的方 式，已有各项研究表明CVP（或右心房压力）与下 腔静脉的各种相关性 以期在无法得到CVP或CVP受诸多因素影响时使用 下腔静脉宽度来指导液体复苏
研 究 目 标
探讨CVP与床旁便携式超声测量下腔静脉直径的相 关性 比较不同部位测量的超声视图，以寻找测量下腔 静脉直径的最佳解剖位置
研 究 方 法
入选标准：≥18岁，具中心静脉导管 排除标准：
• 无法取仰卧（不适合超声检查；包括自主呼吸时端坐呼吸、 严重的颅内高压患者） • 中重度三尖瓣返流（由既往超声心动图证实），因其可能 对CVP值产生影响
研 究 方 法
测量方法：仰卧位，于吸气末和呼吸末时分别测 量下腔静脉直径（无需刻意训练呼吸运动） 在体表解剖标志上用便携式超声确定下腔静脉的 位置 为了提供一个近、中、远段的下腔静脉直径，于 以下三个解剖位置测量：剑突下膈肌尾部1.5cm处 （剑突下），髂骨近端2cm处（髂骨上），上述两 者的中点（约在腹腔干水平：中腹部）
该解剖位置无法充分可视化下腔静脉 该处的皮脂厚度或气体多 下腔静脉远端的直径较小，限制了测量的精确性
有报道，下腔静脉远端的成像图在健康人身上易 于获取，但在危重病人身上却难以获取
讨 论
目前已知，下腔静脉远端在不同的呼吸周期表现 出更大的动态波动范围。可能下腔静脉的变动比 CVP的变动更敏感 下腔静脉塌陷指数=（呼气末内径-吸气末内径）/ 呼气末内径，＜0.4为下腔静脉塌陷指数下降 引起该指数下降的原因：右心充盈压增高
讨 论
影响下腔静脉的因素：
肝脏和隔膜可能会影响测量下腔静脉直径的位置 瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障碍和右心结 构异常或其他重要的结构改变也会影响下腔静脉 的测量 正常的健康人群也有下腔静脉直径的变化 腹腔和胸腔内压力的变化（例如，正压通气）也 会影响下腔静脉直径并改变CVP的值
讨 论
局限性
该研究的样本数为72例（65进行统计学分析）， 比预计的统计目标100少 样本主要诊断的范围比预计的广，而且创伤的患 者少 受单中心的影响、缺乏完整的盲法，需要其他中 心的研究来支持
讨 论
局限性
所有的图像均为是同一时间获得且仅一次性评估。 即根据研究的设计，这些结果无法进行后续的审 查和后续修改，因此数据缺乏标准的核查方式 图像的测量是在冻结图像时寻找“最佳”的视图， 因此操作员的精确度会产生很大的偏差
讨 论
局限性
三个不同解剖部位下腔静脉直径不同，产生偏差 床旁超声测量下腔静脉能否精确反应CVP会受图像 和测量方式的影响，也与CVP是否能精确的评估患 者容量情况有关
讨 论
讨 论
以往的研究普遍支持下腔静脉直径与CVP具有相关 性。但是多使用的是复杂的超声成像和测量技术 该研究，一个简单、便携的床旁超声视图可以显 示下腔静脉直径与CVP之间的相关性 相关性最好为髂骨上测量的下腔静脉直径。但有 一半以上（57%）的情况，髂骨上的图像无法获取
讨 论
髂骨上图像获取难的原因：
研 究 方 法
测量时冻结图像，再选择最大横向直径和纵向直 径测量
研 究 方 法
使用超声机的卡尺测量直径，以毫米为单位 若无法获取良好的图像是指质量不佳的图像（气 体过多或体型过大）或不适当的临床状况（衣物 或敷料让探针无法接触） 所有的超声操作员均是研究小组成员（医疗团 队），他们或具有床旁超声资格证或在研究开始 前接受了3-4h的特殊培训 每个视图的采集和测量预计<90s
研 究 方 法
同时收集CVP的数据（有右心导管的患者采集右心 房压力），可使用压力传感器校准或测量（护理 团队测得） 采集其他数据，包括生命体征（在图像成像时获 取）及一般诊断 护理团队不能接触研究数据；超声操作者对患者 的一般情况未知，但对CVP的结果知晓
研 究 方 法
数据采集
采集每位患者超声测量的下腔静脉直径（共12 个）：3个不同的解剖部位分别在横向和纵向及吸 气和呼气末测量的直径 比较下腔静脉直径与CVP的相关性
讨 论
该研究强调简便、快速、易模仿，尤急性复苏时， 并可最大化的得到普及而在实际临床中使用 该研究的重点在于一个简单、单一的床旁超声测 量下腔静脉与CVP的相关性，重点不在于研究的精 确性和临床结果
讨 论
下腔静脉直径能够成为临床中评估液体状态的临 床手段之一 在如下情况下：非常紧急情况中、时间限制（紧 急复苏）、缺乏压力传感器（环境严峻时）、或 无法评估一个完整的临床症状（如环境因素，院 前），CVP评估结果不准确时，那么用超声判断容 量便具有相当的价值，该研究也支持了这一点
结
果
呼气末CVP与下腔静脉直径的线性相关性
结
非线性回归
果
非线性回归结果类似，吸气末纵向测量r值分别为：剑突下 (0.58, 95% ，CI 0.38–0.73)，中腹部（0.57，95％CI 0.34-0.75），髂骨上（0.50，95％ CI 0.15-0.74）。 自主呼吸亚组（纵向吸气末测量）线性回归的 r-值是：剑突下 （0.69，95％ CI 0.45-0.83），中腹部（0.66，95％ CI 0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％ CI 0.12-0.76） 机械通气亚组：剑突下（0.69，95％ CI 0.45-0.83），中腹 部（0.66，95％ CI 0.20-0.80），髂骨上（0.40，95％ CI 0.12-0.76）