股骨颈骨折的分型治疗进展

股骨颈骨折的分型治疗进展

股骨颈骨折多发生于老年人，随着社会人口年龄的增长，股骨颈骨折的发生率不断上升，在成人骨折中的比例为3.60%。目前，股骨颈骨折的分型有很多种，本文复习国内外有关股

骨颈骨折的分型文献，对股骨颈骨折分型治疗进展做出综述。

股骨颈骨折的分型有很多种，目前人们比较熟悉的临床分型主要有：①根据骨折的解

剖部位进行分类；②根据骨折线的方向进行分类（Pauwels分型）；③根据骨折的位移程度

进行分类（Garden分型）；以上分型中应用最为广泛的是Garden分型。

1、分型相关应用解剖及损伤机制

1.1 应用解剖

股骨颈是躯干与下肢连接的重要部位和承重部位，成年人的颈干角是110°~140°，男性

平均132°女性平均127°，一旦颈干角高于该值则为髋外翻，反之是髋内翻。股骨颈长轴对于

股骨干的纵轴有12~15°左右的前倾角。髋关节囊是由非常致密的纤维组织构成，包绕股骨头

和大部分股骨颈，位于关节囊内股骨颈部分没有骨膜覆盖，因此，在骨折愈合过程中，没有

外骨痂生成。股骨颈部血运，公认的观点是Crock所描述的股骨近端有三组动脉系统提供血运：①位于股骨颈基底部的囊外动脉环，属于股骨头、颈的关键性营养血管；②是由囊外

动脉环发出的，走行于股骨颈表面的颈升动脉，③圆韧带动脉。股骨近端骨骼内的解剖结构

形态和其所受到的生理应力情况完全适应。其内骨小梁可分为主要压力骨小梁和次要压力骨

小梁。Singh根据骨小梁系统来判断骨质疏松情况，并提出Singh指数，对其进行分级定量。

临床上，患者的骨质疏松与否对于内固定物植入后的稳定程度有直接影响。因此，常常根据Singh指数来选择不同的治疗方法。

1.2 损伤机制

大多数股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为创

伤机制可分为两种：①跌倒时大粗隆受到直接撞击；②肢体外旋。在第二种机制中，股骨

头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈

部骨折。此种情况下常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力较大，暴力

沿股骨干直接向上传导，常伴有软组织损伤，骨折也常发生粉碎。

2、分型以及临床应用

2.1根据解剖部位的分型

许多作者曾根据骨折的解剖部位将股骨颈骨折分为三型，即头下型、经颈型和基底型。

其中头下型和经颈型属于关节囊内骨折，基底型属于关节囊外骨折。Klenerman、Garden等

人认为在X线片上，由于投照角度不同，很难区分头下型与经颈型，Klenerman等人研究发现，单纯的经颈型骨折极为罕见。由于经颈型骨折发生率很低，各型的X线片表现受投照角

度影响很大，目前此种分型在临床工作中已经很少应用。

2.2 Pauwels分型的临床运用

2.2.1 Pauwels分型

Pauwels根据股骨颈骨折线的方向将股骨颈骨折分为三型：I型：骨折线与水平线夹角为30°；II型：骨折线与水平线夹角为50°；III型：骨折线与水平线夹角为70°。青壮年股骨颈股

折通常是在垂直方向上的高能量剪切力所造成的，骨折线比较接近于形成垂直方向上的移位，基底部的骨折比较常见，且稳定性比较差，因此多数学者的观点是Pauwels分型较适合于青

壮年的股骨颈股折中，依据分型可以表现出引起骨折的应力方向、损伤能力高低，对维持复

位的难度预测产生协助作用。【1~2】青壮年股骨颈股折最为常见的是PauwelsIII型，少部分的疲劳性骨折是PauwelsI、II型。

2.2.2 Pauwels分型的临床应用

非手术治疗包含了持续牵引、石膏固定等治疗，这些都比较适合应用在PauwelsI型骨折治疗中，或者是应用在股骨颈骨骨折伴出血性休克、胸部外伤、脑外伤等其他部位的严重损伤内的临时固定。

手术治疗包含了解剖复位以及稳定内固定。早期的解剖复位可以将残留股骨头的供血避免出现破坏，有效减少骨折断端的再次位移引起的血供破坏；还能降低关节囊中的压力，继而帮助微血管的再生爬行和骨小梁塑性给予一个良好的环境，复位水平较低的患者手术后的愈合率为67%。【3~4】Zlowodzki等人【5~6】在对298名骨科医生对股骨颈骨折术后功能锻炼预后因素的看法，骨科医生普遍认为需要对骨折的复位实现高度重视，如果存在闭合复位效果不满意的情况需要实行切开复位。Aminian等【7~8】在实验中证实了3枚空心拉力螺钉对于固定高垂直剪切应力PaewelsIII型股骨颈股折中的生物力学性能效果最差，且固定效果容易消失，治疗的失败率比较高，因此不推荐在各种骨折固定中进行使用。针对垂直剪切力比较大的PaewelsII和PaewelsIII型股骨颈骨折，当前比较常使用的是动力髋螺钉（DHS）。Stiasny等人【9~10】的观点是在骨折类型一致中，该种方式要比AO空心螺钉的固定效果要更好。

2.3Garden分型的临床运用

2.3.1 Garden分型

80%的老年人股骨颈骨折与骨质疏松导致的骨小梁细化和数量减少存在联系，大多数是由于摔倒造成的低能量损伤引起。1961年，Garden根据骨折移位程度将股骨颈骨折分为4型。I型：不全骨折，股骨颈下方骨小梁部分完整；II型：完全骨折，但无移位；III型：完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型：完全骨折，完全移位，但股骨头与髋臼相对关系正常。Garden分型中自I型至Ⅳ型，股骨颈骨折严重程度递增，而骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率也增加。Garden分型在国际上已被广泛应用。

2.3.2 Garden分型的临床应用

老年人股骨颈骨折的治疗主要有保守治疗、内定以及人工关节置换等三种治疗方式。保守治疗中极有可能出现褥疮、肺部感染和深静脉血栓的出现，骨折在移位的概率也高至20%~60%。【11】在GregoryJJ等人【12】的报道中得知，保守治疗一个月内和一年内的病死率分别高于了20%和30%，且骨折不愈合以及股骨头坏死的发生率也出现了明显的提升。针对老年人GardenI 、II股骨颈骨折，在3枚空心螺钉联合加压内固定手术是当前应用范围最为广泛的治疗手段，该种手术的治疗简便易行、手术时间较短且创伤比较小，术后可以有效缩短卧床的时间，避免再次位移的出现。【13】并且很多生物力学和有效的元分析研究中提示了3枚空心钉为倒三角形、分散对称分布的方式综合起来，能够达到最理想的效果。近几年来，内固定材料及技术不断发展提高，计算机导航技术开始被应用在了创伤骨科治疗中，对骨科手术的准确性和稳定性实现了提升，同时减小了手术创伤，进一步扩大了手术的适用范围【14】，对GardenIII 、IV型老年股骨颈骨骨折的选择内固定治疗方式仍旧存在争议。Toh等人【15】对100名使用内固定治疗的老年股骨颈股折患者实施了回顾性分析，得到了术后骨折不愈合率以及股骨头坏死的概率分别是13%和10%，同时骨折的恢复状况和患者的年龄、复位程度之间存在联系，但是和内固定物之间不存在联系。

近几年来，髋关节置换手术治疗逐渐被应用在临床中且取得了良好的效果。人工髋关节的置换对内固定手术后的股骨头坏死和骨折不愈合以及内固定失败等问题具有明显优势。在Hedlbeck等人经过了4年随访了120名实行了全髋关节置换手术和人工股骨头置换术后的患